老年人腸梗阻48例臨床分析

湯 凱

河南睢縣人民醫院外科 睢縣 476900

腸梗阻是一組臨床急癥，正確的診斷與及時的治療是臨床醫生面臨的重要課題。老年人腸梗阻病因多種多樣，病情復雜多變，給臨床診治帶來諸多困難。1993－10～2010－10，我們共收治了55～90歲老年腸梗阻患者48例。現就其診治情況作一臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男31例，女17例;年齡55～90歲，平均72.5歲。其中腫瘤所致腸梗阻26例，粘連性腸梗阻12例，腹外疝嵌頓4例，乙狀結腸扭轉3例，腸系膜栓塞所致2例，糞便堵塞1例。48例患者均以急性腸梗阻收住院，主要癥狀是腹痛、腹脹、嘔吐、肛門不排氣、不排便等。9例腹部手術病人中6例為闌尾切除術，2例為外傷性小腸破裂行小腸部分切除吻合術，1例為3次腸梗阻術后復發者。8例有腹瀉、膿血便。15例有腹脹、腹痛及嘔吐病史。10例有習慣性便秘。3例為腹外疝嵌頓。1例有腹股溝區腫物5 a，1例半月無糞便排出。

1.2 治療方法 本組全部采用手術治療。切口下粘連或索條引起的腸梗阻給于切斷或松解，粘連性腸梗阻，小腸成角畸形或廣泛粘連者，給于粘連松解或腸排列術。術中腹腔使用透明質酸鈉或己丁糖，術后常規應用中藥“粘連緩解湯”治療，效果良好。切除回盲部腫瘤6例，均行回結腸一期吻合。右半結腸癌行Ⅰ期切除吻合，左半結腸癌3例及乙狀結腸癌1例行近端結腸袢造口，2～3月后切除腫瘤，行端端吻合術，其余病例均行Ⅰ期切除吻合。直腸癌8例，行Miles術者并作直腸系膜全切除術(TME)4例，行Hartmann術3例，1例因腫瘤廣泛浸潤、轉移、無法切除、而行結腸造口姑息術。1例小腸系膜廣泛栓塞，小腸切除后僅剩空腸30 cm與結腸吻合。1例因糞便梗阻，經腹切口協助肛門排便，排出干結糞便達1.5 kg。

2 結果

本組48例患者，術后腸梗阻癥狀均緩解。10例患者出現心功能不全，如心律不齊、房顫等。6例出現肺部感染。5例切口感染。3例切口裂開。1例出現短腸綜合征。5例自動出院。2例出現腸瘺死亡，1例出現MODS死亡。手術病死率6%。

3 討論

3.1 老年人腸梗阻的特點 老年人腸梗阻臨床較常見，且多與惡性腫瘤關系密切［1］。本組收治老年人不緩解急性腸梗阻病例中，惡性腫瘤占54%。與國內外文獻報道相近［2］。急性腸梗阻診斷較易確立，但術前明確病因有時較為困難:(1)老年人多有消化道紊亂和便秘，出現腸梗阻易與原發癥狀相混淆;(2)老年人反應遲純，癥狀、體征及全身反應不明顯，臨床表現輕于組織學損害;(3)老年人抵抗力下降，急性腸梗阻引起腹膜炎癥易于擴散，容易導致多臟器功能衰竭。對有腹部手術史或多次手術史的老年病人，一般多認為腸梗阻是由于腸管間粘連、切口與腸管粘連以及索條壓迫腸管所致。據孫以開等［3］研究老年人急性腸梗阻腫瘤為首因者占多數，為59.4%，與我們的研究結果相近。

3.2 老年人腸梗阻的診斷 老年人急性腸梗阻根據“痛、吐、脹、閉”四大癥狀和腸型蠕動波、腸鳴音亢進或消失等，一般均可作出診斷。但由于老年人肌體組織臟器功能減退、代償能力差、并發癥多等，給早期正確診斷造成一定的困難。X線腹部透視或攝片，常可發現典型的階梯形氣液平面。鋇劑灌腸常能明確梗阻部位，但部分病人有時來不及或不能耐受此項檢查。纖維結腸鏡對診斷很有幫助，但基層醫院難以普遍開展。對低位腸梗阻，直腸指診被認為是行之有效的檢查方法，但臨床醫生往往易忽略。綜上所述，老年腸梗阻病人，常需手術探查，才能明確病因診斷。

3.3 并存病防治 正確評估和處理老年人急性腸梗阻術前合并疾病是治療成功的重要環節。臨床常見的并存疾病有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、偏癱等，因此患病以后，易較早出現心、肝、腎、腦等重要臟器的損害，以及水電解質紊亂等。本組病人，術前并存病高達56%，這往往是增加手術危險性的重要因素。老年腸梗阻雖系急癥，但術前亦應盡量詳細詢問病史，進行全面體格檢查和必要的實驗室檢查，如心電圖、X線胸片、血生化、肝功及血糖、尿糖等，以便及時發現并存病。同時，對并存病應妥善處理，特別須請麻醉師術前會診，以利術中治療并存病或防止并存病的加重。3.4 治療方案選擇 老年人腸梗阻屬急腹癥，手術治療的目的是:(1)解除梗阻或(和)預防再梗阻;(2)延長病人壽命;(3)提高生存質量。我們認為，老年腸梗阻經非手術治療癥狀不改善或雖有改善但又反復的病例，應盡早明確梗阻原因，積極手術治療。除非病人失去手術意義或合并嚴重疾病不能耐受手術者，均應手術治療。高齡不是手術危險因素，與手術病死率無關［4］，梗阻時間、程度、性質，以及并發病，才是高齡病人死亡的主要原因。術前應積極腸道準備，包括禁食、胃腸減壓等，妥善的綜合治療，包括糾正水電解質紊亂，選用有效的抗生素，按比例補充晶體和膠體液等。對于能從肛門插管灌腸者，術前應清潔灌腸，推薦使用胸膝位清潔灌腸法，以提高清潔效果。對粘連引起的梗阻，僅作粘連松解即可，除非粘連多次復發者，不必作耗時費力的小腸排列。對絞窄引起的梗阻，術中判斷腸管有無生機至關重要。若腸壁已呈暗紫色或黑色，失去光澤和彈性，無蠕動，對刺激無收縮反應，甚至腸系膜終末動脈無搏動，則表示腸管壞死，應行腸切除。鑒別腸管有否生機的輔助方法，教材和文獻中多有述及，這里不再贅述。總之，貿然作腸切除吻合是草率之舉，將腸管放回腹腔是不負責任的表現，臨床醫生應切忌。對回盲部腫瘤及右半結腸癌引起梗阻者，除非病情危重，不能耐受根治術或腫瘤無法切除，均采取一期切除吻合。對左半結腸癌及乙狀結腸癌引起的梗阻者，術前清潔灌腸常難以達到預期目標。我們采用自制腸道清洗器(結構原理仿漏斗洗胃器，使用前須滅菌)，術中進行反復洗腸，達到滿意后，行一期結腸切除吻合，效果良好。應該指出的是，對左半結腸癌或直腸癌引起的腸梗阻，手術方式選擇長期以來，一直存在爭議。樸大勛等［5］研究認為，一期切除吻合術具有減化手術程序、縮短住院時間、降低手術費用、減少手術并發癥及系統并發癥、術后5 a生存率高、提高生活質量等優點。左半結腸血運差、腸腔小、腸壁薄、腸腔內細菌含量高等，加之術前準備不充分，給一期切除吻合增加了危險因素。但若結腸造口，行Ⅱ期吻合，一方面增加病人經濟負擔，另一方面，病人及家屬寧愿冒風險，亦不愿接受此種術式。術中探查直腸癌者，若腫瘤位于腹膜反折線以上的，可采用前切除，有條件者可采用吻合器吻合，以縮短手術時間，提高吻合質量;若腫瘤位于腹膜反折線以下的，可采用Hartmann手術，比創傷大、耗時長的Miles術式更為優越。

3.5 并發癥防治 老年患者心肺功能差，易致心悸氣短，無力咳嗽，易致肺部感染，故術后應鼓勵病人咳嗽，按時翻身拍背，以利排痰。痰液黏稠者可予霧化吸入，必要時導管吸痰，術后輸液應勻速輸入，切忌過快、過量以致肺水腫或心力衰竭的發生。對貧血嚴重者，可少量多次輸鮮血或血漿，對低蛋白血癥，營養不良者，可給予白蛋白等治療，必要時使用要素飲食，以加強營養。腸道手術一般均有不同程度的污染，故術前術后均應使用有效抗生素，并適當延長用藥時間，以防止感染。對腫瘤引起的腸梗阻行一期切除吻合者，術畢及術后均應擴肛，盡可能降低腸腔內壓力。腹部引流一般與術后8～12 d拔除，以防止腸漏發生。會陰部引流管一般與術后6 d左右拔除，以防止血腫形成及感染。總之，老年人腸梗阻有其特殊性，盡管在早期診斷與治療方面有許多選擇上的困難，但也決不能采取消極的態度，喪失手術良機，造成遺憾，而應該采取更加積極的態度。只有這樣，才能提高老年人急性腸梗阻的救治水平。

［1］郁寶銘.結腸癌所致大腸梗阻［J］.普外臨床，1988，3:269.

［2］ Linthoudt H，Filez Land，Pelerans W.Acute intestinal of struction in an elderly Patuent［J］.Ti Jdschr Gerontol Geriatr，2004，27(6):255.

［3］孫以開，馬向濤，顧晉，等.成年人急性腸梗阻150例病因分析［J］.中華普通外科雜志，2000，3:150 －152.

［4］ Hesterberg R，Schmit Wu，Ohman C，et al.Risk of elecive surgery of colarectal carcinoma in the elderly［J］.Dig Sury，1991，53(8):22 －23.

［5］樸大勛，朱安龍，姜洪池，等.左半結直腸癌致急性腸梗阻的急診治療策略［J］.中國實用外科雜志，2007，27(8):640－641.