腰椎間盤突出癥手術(shù)失敗原因分析

鄭國璽

河南鄢陵縣中心醫(yī)院 鄢陵 461200

椎間盤突出癥可通過手術(shù)獲得滿意療效。但也有少數(shù)患者術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)、無效、加重、甚至出現(xiàn)腰椎滑脫等問題，需要再次手術(shù)治療。1995－08～2010－04，我院手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者1 615例，其中再手術(shù)患者12例。初次手術(shù)在外院者2例，在本院者10例。12例均獲得隨診。本文對其術(shù)前、術(shù)后資料進(jìn)行回顧性分析，尋找初次手術(shù)失敗的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例中男8例，女4例;年齡27～69歲，平均41歲。初次手術(shù)段L3～41例、L5～S14例。兩次手術(shù)間隔時間4 d～10 a，平均3年2個月。

1.2 初次手術(shù)失敗的原因 術(shù)中定位錯誤1例，系將L4－5間隙做了L3－4;未摘除游離髓核1例，因術(shù)中椎管內(nèi)遺留髓核組織;1例術(shù)中因棉片留到側(cè)隱窩內(nèi);雙側(cè)椎間盤突出摘除一側(cè)1例，由于因術(shù)前對側(cè)無癥狀;5例術(shù)后2～10 a椎間盤突出癥復(fù)發(fā);2例外傷、勞累后腰椎滑脫。1例多次骶管封閉致椎管粘連。

1.3 手術(shù)方法 再手術(shù)時有的可見原手術(shù)部的硬膜、神經(jīng)根與周圍組織間有不同程度的粘連。硬膜囊外的瘢痕組織包繞硬膜和神經(jīng)根，大量的瘢痕使硬膜和神經(jīng)根周圍的組織，骶棘肌粘連在一起很難完全分離，有時需做瘢痕部分切除，以解除壓迫。術(shù)中常常發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根受壓變形、充血增粗、無光澤。本組使用的手術(shù)方法如下:(1)開窗法及擴(kuò)大開窗法髓核摘除術(shù):原手術(shù)對側(cè)突出，再次行開窗及擴(kuò)大開窗摘除椎間盤，共6例。(2)半椎板切除減壓、髓核摘除術(shù):原椎間盤突出的同側(cè)上或下間隙又出現(xiàn)病變以側(cè)方突出為主或側(cè)方椎間盤突出伴椎管狹窄、黃韌帶肥厚者，再次行半椎板減壓，髓核摘除2例。(3)全椎板減壓、髓核摘除、神經(jīng)根松解:1例。(4)擴(kuò)創(chuàng)，椎管內(nèi)持續(xù)沖洗:1例。(5)后路經(jīng)椎弓根螺釘固定，椎管減壓，椎間植骨內(nèi)固定術(shù):2例。

2 結(jié)果

再手術(shù)時間1～3.5 h，平均2 h。術(shù)中出血50～1 000 mL，平均300 mL，本組術(shù)中發(fā)生硬膜囊損傷2例，即刻予以嚴(yán)密縫閉。術(shù)后近期踝背伸力下降2例，經(jīng)保守治療2周恢復(fù)。全部病例得到隨訪10 a，除1例粘連嚴(yán)重者術(shù)后癥狀無恢復(fù)外，其他效果均比較良好。

3 討論

腰椎間盤突出術(shù)后臨床癥狀無改善、加重、復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)腰椎滑脫等，主要原因有以下幾個方面:(1)術(shù)中定位錯誤:術(shù)后第10天患者下床活動，自覺癥狀無改善，甚至較前加重。CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)L4～5椎間盤突出做成了L3～4。可能與術(shù)中麻醉效果不好、出血較多、切口小，視野不清有關(guān)。術(shù)后第12天在連續(xù)硬外麻下行半椎板減壓髓核摘除術(shù)，術(shù)后癥狀緩解，10 d后臨床癥狀消失，痊愈出院。(2)髓核脫出髓核摘除不徹底:文獻(xiàn)報導(dǎo)［1］，極外側(cè)型腰椎間盤突出癥占腰椎間盤突出癥的4%。本組1例患者，術(shù)前拍CT及磁共振發(fā)現(xiàn)髓核脫出，左下肢劇痛，難以忍受。在連硬外麻下開窗髓核摘除，將游離的髓核取出，又將椎間盤內(nèi)的髓核組織取出，手術(shù)很順利。術(shù)后第2天，患者左下肢依然疼痛難忍，保守治療無效，第5天在連硬外麻下椎管探查，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根在椎間孔處仍有髓核組織卡壓，將一塊髓核組織(4 mm×3 mm×3 mm)取出，神經(jīng)根已完全松解，術(shù)后癥狀消失。(3)雙側(cè)椎間盤突出只摘除一側(cè):患者原有右側(cè)椎間盤突出，保守治療10 d痊愈。痊愈1周后突然出現(xiàn)左側(cè)椎間盤脫出，在連硬外麻下行開窗左側(cè)L4～5髓核摘除術(shù)，術(shù)后癥狀緩解。術(shù)后第4天患者翻身時，突然出現(xiàn)右下肢放射性疼痛，直腿抬高30°(+)，加強(qiáng)試驗陽性，保守治療3 d無效，復(fù)查CT右側(cè)椎間盤突出，于術(shù)后第7天再次在連硬外麻下行右側(cè)椎管探查，發(fā)現(xiàn)有較大塊髓核組織脫出到椎管，壓迫右側(cè)神經(jīng)根，將髓核取出后，神經(jīng)根已完全松解，術(shù)后癥狀立即消失。(4)術(shù)后椎管內(nèi)感染:一病人 L4～5，L5～S1椎間盤突出并椎管狹窄，連硬外麻下行全椎板減壓髓核摘除術(shù)，術(shù)后癥狀緩解，術(shù)后10 d出院，術(shù)后2周出現(xiàn)腰痛、雙下肢痛、刀口局部發(fā)紅有壓痛，輸液應(yīng)用抗生素治療，癥狀有所緩解，以后癥狀反復(fù)出現(xiàn)。將局部發(fā)紅處切開，有黃白色膿液流出，切口長期不愈。術(shù)后1 a，在連硬外麻下徹底清創(chuàng)時，發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)留有棉片，將異物清除，放入兩個引流管持續(xù)沖洗1周，2周后切口愈合。(5)術(shù)后腰椎間盤突出復(fù)發(fā):文獻(xiàn)報道［2］腰椎間盤摘除復(fù)發(fā)率5%～11%，是腰椎間盤摘除術(shù)后失敗的主要原因之一。本組5例中3例由本院手術(shù)，2例在外院手術(shù)，術(shù)后2～10 a復(fù)發(fā)，均經(jīng)CT及磁共振檢查證實。2例在原手術(shù)間隙同側(cè)，3例在原手術(shù)間隙對側(cè)，均在連硬外麻下開窗或全椎板髓核摘除。術(shù)中均能摘除比較多的髓核組織，可能是切除的髓核量不足，只切除突出或破裂部分椎間盤組織［3］及術(shù)后臥床時間短，過早負(fù)重所致。(6)全椎板減壓后腰椎滑脫:有2例患者術(shù)后3～4 a又出現(xiàn)腰痛、下肢痛，X線片示:腰椎滑脫。Jolles等［3］報告全椎板切除后隨訪時有3% ～24%的病例發(fā)生腰椎不穩(wěn)，與全椎板切除、小關(guān)節(jié)切除過多有關(guān)、與外傷和勞累亦有關(guān)。其中1例與人打架后出現(xiàn)腰痛，拍片發(fā)現(xiàn)有腰椎滑脫，對多間隙髓核摘除，廣泛椎板切除者，應(yīng)在減壓的同時植骨及行有限內(nèi)固定。(7)全椎板術(shù)后椎管內(nèi)粘連:本組中1例患者在原有腰痛的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)腰及右下肢劇烈疼痛，做CT及磁共振顯示L4～5椎間盤脫出，患者拒絕手術(shù)治療，經(jīng)過牽引，按摩，骶管注射等治療8個月，效果不佳，要求手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)壓迫粘連，分不清硬膜及神經(jīng)根。行全椎板減壓，髓核摘除術(shù)，術(shù)后癥狀緩解不明顯。術(shù)后1 a因腰腿疼癥狀明顯再次強(qiáng)烈要求手術(shù)治療，再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)仍然嚴(yán)重粘連，再次擴(kuò)大椎管減壓，神經(jīng)根松解，術(shù)后效果仍不理想。

［1］張德文，劉方東.極外側(cè)型腰椎間盤突出癥統(tǒng)計學(xué)報告［J］.頸腰痛雜志，2001，3:256－257.

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