13例剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠臨床分析

張秋紅 顧曉荔

1)河南蘭考縣固陽衛生院婦科 蘭考 475312 2)鄭州大學第二附屬醫院婦產科 鄭州 450014

隨著近10 a來剖宮產率的顯著升高，一種少見的異位妊娠——子宮瘢痕處妊娠(cesarean scar pregamncy，CSP)逐漸被我們認識。CSP是指孕囊、絨毛或胎盤著床于剖宮產后子宮切口處，為剖宮產術后遠期并發癥之一。2004－01～2009－12，我院婦科收治剖宮產術后CSP患者13例。現對其臨床資料進行回顧性分析，以探討CSP的臨床特點、診斷及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組年齡21～45歲，均有子宮下段剖宮產史，其中2例剖宮產2次。全部有人工流產史，人流次數最多的為4次。末次妊娠距剖宮產時間10個月～8 a。13例患者均有停經史，停經時間30～105 d，10例有不規則陰道流血，其中2例伴有下腹隱痛，1例陰道大出血。婦科檢查:宮頸外觀正常9例，3例子宮下段膨大，1例宮體明顯大于正常。以1997年Godin等［1］，首次根據剖宮產瘢痕早期妊娠的B超影像提出的標準:(1)子宮內無妊娠囊。(2)宮頸無妊娠囊。(3)妊娠囊存在子宮峽部前壁。(4)妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。12例患者行腹部B超檢查確診，檢出率92.31%。B超圖像結果為宮腔及宮頸管處未見孕囊，子宮下段前壁形態和回聲異常，為混合結構，其中4例有胚芽、探及心血管博動;另1例手術子宮切除后病理確診。

1.2 治療方法 (1)11例患者行甲氨喋呤聯合米非司酮保守治療:甲氨喋呤針50 mg/m2，單次肌內注射，米非司酮片50 mg口服，2次/d，共3 d。用藥期間監測血 β－HCG、血常規、肝腎功能。血β－HCG下降，B超監測病灶部位血流信號減弱后，在B超監護下清宮，出血量均 ＜100 mL。術后病理檢查為變性壞死絨毛組織。(2)1例拒絕先行藥物治療，要求行人工流產術，在做好輸血、輸液、搶救準備下施術，術中病人陰道出血約300 mL，立即給予宮頸封閉縮宮素針20 U，加縮宮素針20 U靜滴后子宮收縮好轉，觀察約30 min陰道出血減少，住院觀察3 d，抗炎及對癥治療，痊愈出院。(3)子宮切除:1例因孕3月余下腹部劇痛，失血性休克急診患者行剖腹探查術時發現子宮下段原剖宮產瘢痕處，胎盤穿透子宮漿膜層引起腹腔積血。無生育要求，行子宮切除術，術后病理報告為:胎盤植入并穿透漿膜層。病人痊愈出院。

2 結果

13例患者中12例經超聲確診，檢出率92.31%，1例手術后病理確診。11例先行甲氨喋呤聯合米非司酮治療，繼行B超監護下清宮，經過順利，出血＜100 mL。1例未經藥物治療直接清宮患者，術中出血300 mL。1例急診患者行子宮切除。

3 討論

CSP是一種罕見的妊娠，1966～2002，國外只有19例報導［2］。病因不清，其發病機制可能與局部解剖或生化因子的改變有關。大多數患者無特殊性。常表現為停經后不規則陰道出血，或者在擬行人流術或藥流前行超聲檢查發現，或者行人工流產術時大出血而被發現。一般無明顯腹痛，若穿透子宮漿膜層，出血時有劇痛。婦科檢查典型的表現為子宮頸形態正常，子宮頸峽部前壁觸及突出性軟包塊，可能有觸痛，少數病例婦科檢查可無特殊改變。超聲檢查示宮腔內及子宮頸管內無妊娠囊，子宮前壁下部有不均質回聲包塊，膨出明顯，包塊較大時可見子宮肌層薄，包塊向前壓迫膀胱，彩色多普勒可觀察到豐富血流信號，個別患者可見胎心胎芽。

因缺乏典型臨床表現，臨床常難以及時作出診斷。凡有剖宮產史的患者再次妊娠時，藥物流產及清宮術中或術后出現陰道大出血時，應考慮瘢痕妊娠可能。超聲檢查有助于診斷該病，但文獻報道 B超檢查診斷的符合率僅52%［3］。本文的B超診出率為92.31%，可能與臨床醫生對該病的警覺程度較高有關。因此超聲醫生與臨床醫生需加強對本病的重視以提高其診斷率。

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的治療以排出妊娠物，保留患者生育功能為目標。根據孕囊種植位置、血β－HCG水平、包塊大小及周圍血供等采用不同的處理方案。原則上對于生命體征平穩、無或少量陰道出血的病例，超聲檢測病灶部位血流信號較弱的患者，先行藥物殺胚降低滋養細胞活性，在B超監護下行刮宮術，是基層醫院可行的方法。若病灶處血流信號豐富，可轉上級醫院行子宮動脈栓塞術后在超聲監護下刮宮或宮腔鏡下切除妊娠組織。對出血量大甚至休克，無動脈栓塞等有效治療方法時應果斷采取子宮切除術挽救患者的生命。

我們應嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，從源頭上減少CSP的發生。對有剖宮產史者一旦確定妊娠，無論有否陰道流血癥狀，應盡早B超檢查確定著床部位，切忌盲目清宮，避免嚴重后果的發生。

［1］ Godin PA，Bassils，DonnezJ.An ectopic Pregnancy developing in aprevious caesarian section scar［J］.Fertil sterit，1997，67:398 －400.

［2］ Fylstra DL.Ectopic Preghancy Within a cesarean scar:areveiew［J］.ob － stet Gyne coL surv，2002，57(8):537－543.

［3］韋浪花，高玉玲，黃麗麗.剖宮產術后子宮瘢痕處早期妊娠70例臨床分析［J］.中華婦產科雜志，2007，42(7):487－488.