輸尿管鏡下輸尿管纖維上皮性息肉的診治

張俊強

河南登封市人民院泌尿外科 登封 452470

輸尿管纖維上皮性息肉是最常見的輸尿管良性腫瘤,以往多采用開放手術治療。2005-09～2009-09我們采用輸尿管鏡下自制電極治療輸尿管纖維上皮性息肉 5例,現報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組輸尿管纖維上皮性息肉 5例,息肉根部位于上段 3例,位于中段 1例,下端 1例。5例均為小息肉,直徑＜2 cm;2例體檢發現腎積水,2例伴腰痛,1例伴有血尿。左輸尿管腫物 3例,右輸尿管 2例。均行輸尿管鏡下自制電極電灼切除,術后留置雙-J管,6～8周拔出。均行 B超及 IVU檢查,查有腎積水及輸尿管上段擴張,1例行逆行輸尿管插管造影,有充盈缺損。1例行膀胱鏡檢查時發現輸尿管口部腫物,隨噴尿可飄動。

1.2 治療方法 均采用蛛網膜下腔麻醉。用輸尿管導管導絲,置于輸尿管導管內,電灼端用持針器制成 1～2mm與輸尿管導管呈 90°,余退入輸尿管導管,遠端固定;再用開放手術電刀,電刀手控頭金屬部與電極遠端相接。操作鏡為Wolf 8F/9.8F輸尿管硬鏡。輸尿管鏡在硬外導管引導下置入輸尿管,見到息肉后繼續進鏡,窺見息肉根部,置入自制的帶電極輸尿管導管,電極遠端與電刀頭相連,術者控制電極方向與深度,有助手控制電刀開關,將息肉根部大部切開,止血;用異物鉗將息肉取出備送病檢。再將根部及周圍電灼,徹底止血,檢查全段輸尿管無出血及新生物。書中采用人工間斷沖水,保持視野清,末端 1例脫入,先將輸尿管導管置入,加大沖水,可見腫物周間隙,輸尿管越過腫物術后,尋及根部,電灼,用輸尿管鏡挑起腫物,蒂部明顯減小,用異物鉗夾取,徹底止血,周圍電灼;為減少水腫及預防狹窄,均放置 8F雙-J管,保留 6～8周。

2 結果

5例手術均一次成功。術中無明顯出血、輸尿管穿孔及黏膜撕脫等。平均手術時間(25～50)30min;術后病例報告為大量纖維細胞,表面為移行上皮增生,主要結構為結締組織;證實為輸尿管纖維上皮性息肉。術后平均住院 3(2～5)d,術后無明顯不適,留置尿管 2 d。1例術后出血,留置尿管5 d,給止血抗炎等治療后,尿色清,拔出尿管。術后隨訪 6～24月,復查 IVU未見復發,術后無 1例出現輸尿管狹窄。

3 討論

3.1 特點 輸尿管纖維上皮性息肉是最常見的輸尿管良性腫瘤,多呈長形,表面光滑,其發生原因目前尚未明確,常見的有 2種,一種為原發性息肉,有很長的蒂,有的可達 10 cm,導致輸尿管擴張、血尿、腎積水等,多位于輸尿管上 1/3,病因不明確。本病常發生于 20～40歲青壯年,男:女約為 3:2,主要表現為側腹部疼痛與血尿,IVU及逆行造影常能發現病變,但不能明確性質。常與輸尿管癌混淆。常導致腎輸尿管切除[1]。另一種為炎性息肉,蒂短,個數多,黏膜脆,易出血。均可行輸尿管鏡下進行微創治療。

3.2 優點 以往治療輸尿管纖維上皮性息肉的手術方法為輸尿管部分切除或腎輸尿管切除。近年隨著泌尿腔內治療的發展,輸尿管鏡下采用冷刀、電灼、套藍、鈥激光等治療纖維上皮性息肉已多見。我們采用輸尿管鏡下自制電極電灼術,治療 3例,手術順利,無輸尿管損傷、穿孔等并發癥。具有并發癥少、創傷小、恢復快等優點。

3.3 手術關鍵 輸尿管鏡下可同時完成輸尿管纖維上皮性息肉的診斷及治療。術前只要IVU及逆行造影常能發現病變,可用輸尿管鏡進一步診斷及治療。從大體觀:灰色、實性、表面光滑,有窄長蒂,好發于輸尿管上 1/3[2]。即使術后病理報告為惡性亦不影響進一步治療。手術關鍵在于找到根部,切除不可范圍過大,過深。術中要仔細分辨,若腫物為粉紅、紅色或有絨毛、基底寬、短蒂,要警惕惡性可能,病理申請要寫明,并與病理科加強聯系。若術中發現腫物為明顯的粉紅或紅色,有絨毛、基底寬或短蒂,考慮惡性可能性大,與家屬談明情況,行開放擴大手術。

3.4 注意事項 手術在基層開展輸尿管鏡的醫院得以開展,但術中仍需注意,主刀與助手要密切配合,以減少因配合不當引起的輸尿管副損傷。對于過大的息肉宜采用鈥激光;息肉基底部僅需切除至黏膜或黏膜下層,息肉基底部不可切除過深,范圍過大;否則易形成輸尿管狹窄需再次手術內切開。手術的主要并發癥為,血尿、輸尿管穿孔、輸尿管狹窄。因此手術中要操作手法輕柔,強調直視下操作和最低能量燒灼,操作時要用輸尿管鏡將輸尿管向外側略推移,可避免損傷大血管[3]。對于手術中要密切注意損傷,有損傷要及時發現,輕微損傷僅行充分引流,有明顯損傷及時果斷中轉開放手術。無明顯損傷者仍要做好常規術后3個月時 IVP。

[1]許傳亮,溫曉飛,孫穎浩,等.輸尿管纖維上皮性息肉的腔內治療[J].中華泌尿外科雜志,2008,12:836-838.

[2]馬文香.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2001:442-443.

[3]夏術階.微創泌尿外科手術學[M].濟南:山東科學技術出版社,2006:133-135.