經內鏡置入人體內支架治療的護理配合

宋文玲,王艷鳳,孫紹杰,任秀英,馮秀娟,耿佳穎

(佳木斯大學附屬第一醫院,黑龍江 佳木斯 154003)

食道癌最好的治療方法是手術治療,但晚期患者往往因腫瘤浸潤,手術難以切除,或不能接受手術治療。作為一種姑息治療方法,通過內鏡下內支架置入,緩解因梗阻引起的吞咽困難,不能進食,增進患者的營養狀況和提高其生活質量,盡可能延長患者生存時間。我科采用內鏡下金屬支架置入治療食道癌患者八例,現將配合體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009-04～2010-11我科對中晚期食道癌食管狹窄患者行內鏡下金屬支架置入治療 ,其中男 6例,女 2例,年齡 42～ 70歲,平均 54歲。均經 X線鋇劑檢查或內窺鏡檢查確診為食道惡性狹窄或食道完全閉鎖。

1.2 主要儀器和設備

所用器械主要包括 Olympos GIF-h260電子胃鏡,南京微創產的食管自膨記憶合金支架。根據狹窄部位選擇合適尺寸的支架,黃斑馬導絲。

1.3 術前準備

食管癌性狹窄的患者,長期進食困難,較衰竭、易煩躁,對于食管支架缺乏了解,心理恐懼、疑慮重重。心理學研究表明,負性心理可造成生理、精神、免疫三大系統的紊亂,直接影響手術的效果和術后的恢復。我們主動與病人溝通,詳細了解病人有無藥物過敏史、高血壓、嚴重心臟病等病史,向患者及家屬說明放置支架的方法、療效、手術費用,X線對人體的影響以及手術過程中如何配合的注意事項,并簡單介紹手術過程及成功的病例,與病人建立良好的醫患關系,減少病人的心理負擔,提高病人配合治療的主動性。對術后的病情發展和治療方法、注意事項進行具體介紹,預見性地進行心理疏導,增強患者生存的信心和希望。協助病人做好術前檢查。向患者及家屬說明術后可能出現的反應,并耐心解答患者及家屬提出的問題,消除恐懼心理,解除思想顧慮。了解病情和既往史,完善術前常規檢查,如出凝血時間、心電圖等。術前 6～ 12h禁食、禁水,無禁忌證的病人術前 30min常規肌注 0.5mg阿托品。

1.4 手術器械及物品的準備

根據患者食管狹窄的位置、長度,選擇支架的類型、長度,支架采用國產食管自膨記憶合金支架。另外準備支架輸送器、擴張器、導絲、導管、一次性口墊,檢查有效期 ,包裝有無破損,備齊搶救藥品、吸引器、氧氣、心電監護儀等器械。

1.5 術中配合

置管過程中,保持病人正確的臥位,固定好口墊,內鏡插入時囑其作吞咽動作,使內鏡順利通過會厭部。術中除注意觀察生命體征和意識變化以及心電圖的變化外,根據需要及時、準確地傳遞各種器械及藥物(如止血藥),做到配合緊湊,保證手術順利進行。

1.6 手術方法及配合

(1)患者取左側臥位,先進胃鏡 ,觀察狹窄部位及鏡身能否通過,如狹窄鏡身不能通過,則先行擴張后再置入支架。

(2)根據病情選擇探條式擴張或氣囊擴張,常規進入內鏡,選用軟頭硬質導絲遞交醫師,經活檢孔道插入狹窄近端。將導絲穿過狹窄段置入胃腔內。保留導絲退出內鏡,同時要保證導絲位置沒有移動,然后沿導絲送入擴張探條。送入擴張探條時用力要緩慢。當探條通過狹窄后停留 1～3min,保留導絲并退出探條。根據病變的狹窄程度,從小到大進行逐一擴張。最后探條同導絲一并退出。

(3)術中密切觀察呼吸脈搏血壓,插管時病人惡心或插至狹窄處囑患者深吸氣,及時擦去口腔分泌物,防止誤入氣管引起嗆咳。觀察病人神志、面色、呼吸脈搏,了解有無出血,部分患者疼痛較明顯,必要時給予止痛劑。術中不時詢問患者感覺,鼓勵患者增強信心,配合手術。

(4)置導絲:進鏡后記下病變段的上緣及下緣距門齒的距離,掌握病變段的長度,再次將斑馬導絲頭端交于醫師經鉗道送入十二指腸遠端,做好定位后退鏡。接過胃鏡吸凈管道中的黏液,將胃鏡懸掛在鏡架上。

(5)進支架:配合醫師將導絲穿入頭端的孔中,向前推進支架置入器,將支架置入器前端用液體石蠟油潤滑。進入口腔時,將患者下頜輕輕抬起,就勢將置入器送入食管內 ,調整支架位置使支架中點,基本與病變中點吻合,使支架上緣和下緣均超過病變部位 2cm以上,再次進境確定支架位置合適后退鏡。

(6)支架釋放:護士旋開保險帽 ,緩緩退出置入器的外套管釋放支架。遵循“邊放邊拉”原則,先滿足遠端,近端張開后邊釋放邊往近端拖拉,對近端準確定位后完全釋放。待支架完全張開后,將置入器連同導絲一起退出,支架置入完成。配全醫師再次進鏡觀察,支架完全釋放。

2 術后護理

2.1 術后并發癥的觀察與護理

2.1.1 疼痛與異物感:由于擴張黏膜撕裂和支架撐力等因素,本組患者均有不同程度的胸痛及異物感、不適,程度輕重不一 ,基本上都能耐受,無需特殊處理,可自行緩解,部分疼痛較劇烈者應用鎮痛、制酸、保護黏膜等治療,多在 2周內減輕或消失。

2.1.2 出血:支架置入后通常會有少量滲血,無需特殊處理可自愈,若滲血較多局部可噴灑濃度 8mg/100mL的去甲腎上腺素,或濃度 5000u/40mL的凝血酶止血。

2.1.3 支架移位:支架移位是較常見的并發癥,可移出病變部位過高或過低,重者可脫入胃內,上端病變可經口脫出,向上移位可表現為喉部異物感、窒息感,向下多表現為吞咽困難重新出現。如突然出現進食困難應警惕內支架滑脫,及時報告醫生對出現嚴重并發癥者,可用內窺鏡取出重新放置。

2.1.4 胃食管反流:支架置入后,食管廓清及抗反流機制減退,易并發胃食管反流病。術后我們囑患者坐姿飲食。以減少胃酸反流的發生。

2.1.5 內支架阻塞:常因腫瘤生長后食物阻塞引起,可通過胃鏡下激光治療和取出食物解決。

2.1.6 穿孔、破裂:是消化道狹窄擴張成形術最嚴重的并發癥。食管、賁門癌患者 ,腫瘤浸潤、食管壁薄,擴張時易發生穿孔。本組操作輕柔,未發生穿孔者。

2.2 飲食護理

病人飲食一定要循序漸進 ,做好餐前宣教、餐時監督、餐后觀察、少量多餐,多飲水 ,切記急于進食。補液 1～ 2d后,從流質開始,逐步至半流食。待支架完全擴張后,方可改少渣飲食,避免早食固體食物,防止食物卡在支架上。切忌暴飲暴食,防止食物阻塞食管。另外患者 4周內絕對禁食冰冷食物,以防支架變形脫落。纖維素豐富的食物如韭菜、芹菜、肉類等,應加工成食糜,吞咽食團要小于支架內徑,防止纖維素包繞、牽拉造成支架變形、移位、脫落。

3 結果

8例患者被置入支架 8枚,支架均一次性順利置入,支架擴張良好,食管通暢。病人能正常進食 ,基本解決了進食困難的問題;患者吞咽困難、進食嗆咳等相應癥狀明顯改善。所有患者均未出現腔內出血、支架脫落等嚴重并發癥。

4 討論

合金支架的置入有效地解除了食道梗阻,解除了患者飲食攝入障礙,使堵塞部位變得比較通暢。改善了患者生存質量,使患者存活時間延長。減少痛苦。該方法簡單、安全、見效快、恢復快、治療費用相對低,易被患者接受。對錯過手術治療的食管癌患者,或因年齡偏大 ,合并癥多,體質虛弱,不能耐受手術治療的患者不失為一種姑息治療手段。食管支架置入后可出現支架移位、脫落、再狹窄、食管瘺、出血、貼覆不良綜合癥等。其主要原因:(1)過早進食,尤其是冷、冰食品;(2)進食時的食管蠕動、嘔吐;(3)選擇支架不當。這就要求手術后一周,尤其是 1～ 3d應嚴密觀察病情變化,如出現胸骨后劇烈疼痛、氣胸、皮下氣腫、嘔血、黑便或吞咽困難未能緩解等情況時,應考慮可能發生上述并發癥,要及時與醫生取得聯系,必要時需手術治療。食道支架置入術對護士的素質有著特殊的要求,護士必須了解食道支架的原理,熟練掌握手術操作全過程,術中注意事項以及術后指道。因此術前的心理護理,術中護士嫻熟的技術,與醫生的密切配合,對食道支架的置入起著至關重要的作用。術后通過密切觀察病情變化,加強飲食指導,及早發現并發癥,實施有效的護理措施,使支架固定,是治療成功的保證。

[1] 齊少春,陳倩,劉洪珍,等.食道支架置入術后并發癥的原因分析及護理 [J].臨床護理和醫學進展雜志,2008,9:108

[2] 王福容,曾慧,袁莉.食道支架置入術的術中和術后護理[J].遵義醫學院學報,2008,31(2):198-199