地震致截肢病人不同時期的心理需求及護理1)

朱世瓊,楊月嬋,唐 芳

由于地震具有突發性強、不可預測、毀滅性大、傷員大多屬于家庭主要勞動力,醫療、家庭負擔重,且短期內醫療資源相對匱乏等特點,使得地震致傷不同于一般的臨床疾病,常給傷病員帶來致命的心理打擊,病人在治療護理過程中常表現出消極悲觀情緒甚至不配合治療和護理,嚴重者甚至有自殺、自虐傾向[1],嚴重影響了疾病的康復和社會安定,及早的心理護理介入尤為重要。現總結我院康復中心因四川汶川5·12地震致截肢傷員的心理護理體會總結如下。

1 臨床資料

5·12四川汶川大地震以后,我院共收治截肢病人55例,其中外院截肢后轉入我院31例,我院行截肢術24例,女29例,男26例;年齡9歲～68歲(29.5歲±13.2歲);單側截肢42例,雙側截肢12例,多處截肢1例(雙大腿及左上臂);截肢部位:前臂截肢3例,上臂截肢8例,大腿截肢24例,小腿截肢26例,肩關節離斷2例,髖關節離斷2例,膝關節離斷4例。截肢原因:氣性壞疽14例,嚴重的骨與軟組織損傷及并發癥41例。對不同病人在不同時期實施針對性的心理護理,無一例不良事件發生,病人的心理問題明顯改善,基本能適應目前的生活,對未來的生活充滿信心。

2 心理問題及護理對策

2.1 第一期:入院后的5d之內

2.1.1 病人的心理問題和心理需求 此期傷員和家屬都很恐慌,不知道這場災難會給自己以后的生活帶來怎樣的影響,擔心自己以后將不能站立,生活不能自理,留下后遺癥或死亡等;傷員還擔心自己受傷后家庭的經濟收入、生活情況,心理誠惶誠恐。醫生為他們例行檢查后大多告訴病人和家屬要行截肢術,而病人和家屬大多不愿意接受現實,抱有一線可以挽留的希望,不大愿意立刻接受截肢手術,他們央求醫生采取另外的手術方案,保住肢體。部分傷員還存在向醫務人員述說自己的病情如何的嚴重以取得優先處理等爭奪醫療資源的情況。

2.1.2 護理措施 傷員入院時科學、合理檢傷,并在統一使用醒目的標識表明初步檢傷的診療次序。需要入院進一步治療的病員,盡快地將傷員轉移至病房,盡快地采取常規的止血、包扎、固定等處理,盡快地辦理入院手續,配合醫生完善相關檢查。對于需要手術的傷員盡快地做好相關準備,如配血、做藥物敏感試驗、督促傷員或家屬簽署手術同意書,與手術醫生取得聯系,及時手術。對于急需行截肢手術而又有所顧慮的病人和家屬,配合醫生向其講解手術的必要性和緊迫性,安慰病人和家屬,講解手術后的康復鍛煉和安裝假肢等后續情況,使其盡快地接受手術。同時穩定傷員和家屬的情緒,嚴格按照檢傷的診療次序和病情的嚴重程度來確定救治的順序,首先完成最緊急的止血、包扎、固定等處理,隨后完善相關的檢查,根據檢查結果確定是否需要截肢手術、手術的緊急程度、手術方式等。向病人和家屬發布客觀真實的地震災害情況,穩定病人和家屬的情緒。協助營養科解決病人和家屬的飲食,做好生活用品等基本物質供應。了解病人和家屬的需求,盡量滿足合理的要求。另外,加強基礎護理和生活護理,防止壓瘡、墜積性肺炎、傷口感染和泌尿生殖系統感染發生。

2.2 第二期:入院后5d～10d

2.2.1 病人的心理問題和心理需求 此期病人大多已經接受了截肢手術,手術后的病人希望醫務人員為其講解手術的效果和以后可能的恢復情況,還希望醫生能天天為他們換藥,希望能使用高檔抗生素,防止傷口感染。同時還希望自己能住在病人少、條件相對好的病房,以利于休息和疾病的康復。

2.2.2 護理措施 對手術后的病人,各班密切觀察生命體征,注意傷口有無出血、紅腫、化膿等情況,協助醫生每日或按需為病人傷口換藥,遵醫囑靜脈、口服或局部用藥,預防感染。詳細交接傷員的治療、手術、傷口等情況,客觀、詳細地記錄。在查房或做治療等時間,多與傷員和家屬溝通,詢問他們的感受,了解他們的需求,合理的需求盡量予以滿足,不合理的或醫院、科室不能滿足的要求委婉地拒絕,同時全方位、多渠道地了解病人和家屬的心理問題和心理需求,采用多種心理量表評估病人的心理狀況。向同一病房、同一病區的其他病人了解病人的情況,實施有針對性的心理護理。對實施心理護理3 d～5 d仍不見效者,向專業的心理咨詢師和心理治療師求助,必要時請他們為病人做專業的心理治療,以及時減輕或消除病人的心理負擔。鼓勵病人、家屬之間的溝通交流,分散其注意力,讓他們知道不是自己一個人受傷,別人甚至傷得更嚴重,失去更多家人,讓他們知道還有很多跟自己一樣的傷員,緩解其心理壓力。鼓勵病人和家屬參與一些有意義的活動如十字繡等,分散注意力,增強自信心和成就感。加強基礎護理和生活護理,防止壓瘡、墜積性肺炎和泌尿生殖系統感染的發生。

2.3 第三期:入院后10d～30d

2.3.1 病人的心理問題和心理需求 此期傷員更多的是關注自己可能恢復的情況,何時可以接受康復鍛煉。對于已經在進行康復鍛煉的傷員想盡快地恢復,可能有操之過急的嫌疑。對于有嚴重的合并癥如截癱或者因為受傷部位、手術部位的特殊性而暫時還不能進行康復鍛煉的傷員,在看到別的截肢病人已經在進行康復鍛煉或者有些病人的康復效果還不錯的時候難免有些著急,他們會經常詢問醫務人員“我什么時候可以行康復鍛煉”。此期的病人還關心假肢安裝的相關問題。

2.3.2 護理措施 對手術固定效果好且可以接受康復鍛煉的傷員,協助其循序漸進地鍛煉,切忌操之過急。每次鍛煉后詢問病人的感受,鍛煉的強度不宜過大,以不引起病人的勞累為宜。定期檢測傷員鍛煉的效果,協助康復技師適時地修改病人的鍛煉計劃。對于病人所取得的鍛煉成果及時予以肯定,增強康復信心。對于特殊部位的手術或有合并癥的病人則應嚴格按照醫囑,監督病人在一定時期內嚴格臥床休息,以免影響手術的效果和日后相應部位的功能恢復。在病情允許的情況下適時進行床上鍛煉,如鍛煉上肢、腰背和健側的肌力、靈活性、協調性等,防止肌肉的失用性萎縮和攣縮。定時觀察截肢的殘端皮膚情況,如檢查有無感染、潰瘍、竇道、粘連、瘢痕等,殘端有無畸形及關節活動度,以及殘肢有無神經瘤、幻肢痛、幻肢感,確定疼痛部位及疼痛程度。對于有幻肢痛、幻肢感的病人要采取相應的措施以減輕或消除癥狀。殘肢采用長度2 m～4 m、寬10 cm的彈性繃帶,先沿殘肢長軸方向包繞2次或3次,然后盡可能地向斜上方裹成螺旋狀,前臂殘肢纏繞至肘關節部,上臂殘肢纏繞至肩關節部,大腿殘肢應纏繞至骨盆部,小腿殘肢應纏繞至大腿部,包扎壓力應均勻一致。2 h～3 h解開1次,以利于血液循環。包扎時注意殘端衛生,每晚用溫和肥皂清洗后擦干;彈力繃帶的松緊度應越靠近殘肢末端越緊,勤于觀察以不影響殘端血液循環為宜。安慰傷員和家屬,讓他們盡快地接受事實,為以后的生活做好思想上的準備。告誡病人和家屬癱瘓側要慎用冷、熱療法,防止凍傷和燙傷。在病情允許的范圍內盡量訓練傷員的自理能力,減輕家庭和社會的負擔,增強病人的成就感。對病人所取得的鍛煉效果及時予以肯定和鼓勵。關心他們的心理變化,了解他們的需求,及時給予疏導,必要時咨詢心理醫生。增加文娛活動,促進病友間交流。

2.4 第四期:入院后30d～90d

2.4.1 病人的心理問題和心理需求 此期絕大多數病人均已接受康復治療。此時他們更多關心的是自己能康復到什么程度,什么時候能佩帶假肢,佩帶假肢后生活能否自理、日后假肢的更換等問題。

2.4.2 護理措施 協助治療師、理療師完成病人每日的康復鍛煉計劃。對病人所取得的每一個進步予以鼓勵,樹立戰勝疾病的信念和樂觀的生活態度。協助每位病人指定作息計劃,嚴格按照作息時間表進行日常活動,保證病人休息。切忌好高騖遠,求速、求快,以免給病人帶來不必要的傷害。協助病人每日用溫水對截肢殘端進行清洗,不定期地檢查截肢殘端有無感染、潰瘍、竇道、粘連、瘢痕等,一經發現立即報告醫生,給予相應的處理。對于已經佩帶假肢體或模具的病人協助其進行功能鍛煉,以適應假肢。具體包括[2]:①安全性,即安全穿戴,避免跌倒或滑倒產生新的損傷,防止皮膚擦傷、神經肌肉損傷。②速度和耐力,即適應性訓練,提高運動速度和平穩性,具有一定時間的耐力。③靈活性和技巧性,即借助上指支具進行熟練操作的技術性訓練。④防畸形,即正確使用,對于已經發生的畸形要及時地予以糾正和治療,改善肢體力線,糾正不良的作力部位。⑤美觀,即訓練病人控制和糾正異常的步態,防止肢體大幅度的擺動,糾正跨閾步態、畫圈步態等習慣性動作,使患肢盡量接近健側肢體水平。不定時地請已穿戴假肢的病人交流穿戴假肢的感受、康復鍛煉等,以消除未穿戴假肢病人的顧慮,增強戰勝疾病的信心。

2.5 第五期:入院后90d～180d

2.5.1 傷員的心理問題和心理需求 此期病人大多已經穿戴過假肢或臨時假肢,他們更關心的是以后假肢的更換、殘肢生長后的再手術、假肢體的維護等一系列的問題。

2.5.2 護理措施 協助病人繼續行康復鍛煉,盡量訓練病人的自理能力,教會病人及家屬常見的假肢維護方法。和假肢制作師一起到病人的住所了解病人的居住情況,以便有針對性地制作適合病人的假肢。對于有特殊要求和特殊愛好的病人,比如畫畫、打籃球等情況,配合假肢制作師為病人量身制作假肢,以利于特長的發揮。教會病人識別截肢的并發癥,如出現下列情況時及時處理或到醫院就診:皮膚壓迫性潰瘍、糜爛;骨質增生,骨贅;滑囊炎,骨髓炎;皮炎,皮下血腫,腫脹,感染;幻肢痛;殘端疼痛;關節痙攣等[2]。預見病人穿戴假肢后有可能遇到的障礙和困難,有針對性地訓練病人處理問題的技巧。訓練病人身體與假肢的協調性,使假肢真正成為病人身體的一部分。告知病人和家屬關于假肢的更換、殘肢生長后的再手術、假肢體的維護等一系列問題的處理辦法,解除病人和家屬的顧慮[3]。對出院病人定期隨訪,告知病人和家屬聯系方式,以便咨詢,并及時了解和處理他們所遇到的問題。

3 討論

地震致截肢病人不僅受到截肢所帶來的身心痛苦,還有地震所帶來的一系列打擊。他們失去家園,有的病人還失去親人,其心理痛苦是常人難以想象的。作為護士,應理解病人,對病人偶爾出現的過激行為表示理解,多關心、多傾聽,從中發現他們的心理問題和心理需求,盡量予以滿足。同時努力培養病人多方面的情趣愛好,比如繪畫、唱歌、吹葫蘆絲等,鼓勵病人下床活動,增進相互間的了解和友誼,緩解壓力和緊張情緒。生活上盡量為他們提供便利,如我院在地震傷員及家屬的飲食上充分考慮個人的喜好,每餐都提供不同種類的主食和菜品以供病人和家屬選擇,科室還成立了“愛心廚房”,病人和家屬可以根據個體需要,烹飪自己喜歡吃的食物。在治療護理方面,盡量根據病人的不同情況和作息時間安排治療和護理,不與病人的康復鍛煉相沖突。在基礎設施方面,充分考慮科室的特殊性,床與床之間的隱蔽性相當好,以方便自行清潔導尿的病人自行導尿;床與床之間的距離也比普通臨床科室的距離寬,以方面輪椅的進出。科室還成立活動大廳,病人和家屬可以在這里看電視、聊天,表演活動也可以在這里舉行。香港“大埔扶輪社”贊助成立了“好兒童玩具閣”,這里的每一件玩具都是由治療師、理療師精心挑選,具有一定的康復鍛煉功能,有的可以鍛煉平衡力,有的可以訓練肌肉力量,還能訓練全身的協調性,趣味十足,兒童一邊玩耍一邊鍛煉。總之,地震傷員截肢是一個痛苦而令人難以接受的事實,在截肢的圍術期醫護人員應因人而異地做好心理護理,促進截肢病人更好更快的康復。

[1] 張理義,嚴進.臨床心理學[M].第2版.北京:人民軍醫出版社,2008:80-82.

[2] 莫通,馮德容.骨科康復醫學[M].北京:中國科技出版社,1986:93-99.

[3] 周汝嬌,熊潔,江良英,等.地震后傷員的心理問題與心理干預[J].全科護理,2009,7(1C):211-212.