1例乳腺癌病人自殺原因分析及護理干預

乙蘇北,吳世凱,丁麗娟,康 娜,郭慶玲,盧 燕,李 陽,馬菲菲,王 巖,白麗曉

自殺是一種由于自身有意識的動作或行為造成的非正常死亡[1]。癌癥病人是自殺的高危人群[2]。我科自1996年組建以來,收治乳腺癌病人6 000余例,出現1例病人割腕自殺,因及時發現,經積極救治及心理疏導,平穩度過治療期,現報告如下。

1 病例介紹

病人,女,33歲,診斷為右乳腺癌術后骨、淋巴結轉移,主訴腰骶部疼痛,在家自服芬必得后癥狀無緩解,于2010年3月3日來我院就診,入院時意識清楚,不能站立,呈被迫平臥位,入院當日夜間腰骶部疼痛劇烈,疼痛評分8分,遵醫囑給予鹽酸布桂嗪注射液0.1 g肌肉注射,鹽酸羥考酮控釋片20 mg口服,給藥后效果不佳,12 h后鹽酸羥考酮控釋片加量至40 mg,用藥后疼痛減輕,但病人主訴頭暈、惡心、嘔吐,給予甲氧氯普胺、苯海拉明等對癥處理,仍不能耐受。然后改用芬太尼貼劑 8.4 mg,疼痛評分<3分,病人仍感頭暈、惡心。3月10日行腰椎及右側骶髂關節局部放療,由于搬動及放療,腰骶部疼痛加重,給予注射嗎啡和地塞米松等對癥治療。于2010年3月12日02:40發現病人左側腕部大量出血,觀察病人意識清楚,回答切題,見左側腕部衣物周圍大片血跡,出血量約100 mL。左腕部兩處長約4.0 cm、4.5 cm皮膚裂口,有少許鮮血滲出,橈動脈搏動良好。立即局部壓迫止血,測血壓132/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脈搏97/min,呼吸24/min。經追問家屬,病人用水果刀刺割左側腕部,考慮自殺未遂。急請外科醫生縫合傷口,建立靜脈通道補液,安撫病人及家屬,待病人情緒穩定,詢問其原因,病人回答:“痛得不想活了!”。經病人同意,即給予癥狀自評量表(SCL-90)測試[3],結果,總分191分,陽性項目數 47項,均高于常模,其中單項因子軀體化、抑郁、焦慮分值較高,分別為2.67分、3.00分、2.30分,高于正常人群。針對病人存在的問題,及時采取心理疏導、調整止痛方案等措施,使本來對治療絕望的病人繼續接受放療、口服希羅達化療、赫賽汀(Hercepting)靶向治療等,2周后在他人協助下可下床活動,于2010年3月27出院。

2 護理

2.1 急救 立即配合醫生進行傷口縫合,給予心電監護。因該病人割腕時未傷及動脈,發現及時,生命體征平穩,無失血性休克等癥狀,遵醫囑只給予靜脈補液治療。

2.2 防止病人再次自殺 加強巡視,囑家屬24 h陪伴病人,收繳銳器、繩索、藥物等,同時做好同病室病人的思想工作,防止不良情緒的蔓延。

2.3 疼痛的護理 疼痛沒有得到有效控制,是該病例輕生的主要原因。病人入院前腰骶部疼痛,在家自服芬必得后癥狀無緩解,入院后先后給予鹽酸羥考酮控釋片、芬太尼透皮貼劑,病人由于頭暈、嘔吐難以耐受,加之首次局部放療,疼痛加重,前后半個月,疼痛沒有得到有效控制。事件發生后改為曲馬朵和科洛曲片聯合,頭暈還是難以耐受,遂改為單藥科洛曲片,加之放療有效,病人疼痛控制良好,疼痛評分<3分。護理上加強疼痛知識的宣教,每天評估疼痛程度,觀察藥物副反應,及時報告醫生給予處置。同情病人,傾聽主訴,轉移或分散病人注意力。搬動病人時動作輕柔,采取平移法,減少因搬動導致的疼痛加重。

2.4 心理護理 該病人年輕,有一不滿 3歲的兒子,丈夫和哥哥輪流陪伴在病人身邊,自殺前無任何征兆,沒有向家屬交代后事,護士在02:00巡視病房時病人處于睡眠狀態,未發現其有異常行為。事后從交談中得知,為了給她治病,已花光積蓄,最近,丈夫又將住房掛到網上準備變賣,她擔心治療效果不好,最后人財兩空。同時因疼痛控制不好,認為治療無效,因而產生輕生念頭。針對病人擔心的問題進行心理疏導。①心理支持治療:采取共情的方法,站在病人的角度,在富有同情心的環境中進行交流,使病人相信并接受自己,以開放式的提問方式與病人交談,讓其傾訴她的擔心和不快,將自卑、絕望等壓抑情緒發泄出來。同時讓病人多談孩子的趣事,喚起母愛以及對家庭的責任感和生活的信心。②認知療法:針對病人對乳腺癌轉移的不良認知,向其介紹相關知識及當前先進的治療方法和效果,逐步改變病人的錯誤認識,使其對預后有客觀正確的評價。③集體治療:請治療效果好的骨轉移病人現身說教,相互鼓勵,彼此支持,幫助病人樹立戰勝疾病的信心。經以上心理干預,病人表示要好好配合治療,不再有輕生的念頭。

從事件發生到病人出院,一共做了3次SCL-90測量,即事件發生當日(第1周)、第7天(第2周)、第14天(第 3周)。3次總分分別為191分、118分、131分。第 1周總分、陽性項目數及單項因子中的軀體化、抑郁、焦慮分值均高出常模,反映了病人的身體不適感以及抑郁和焦慮情緒,經調整止痛方案、心理疏導后,第2周各項指標均恢復正常,病人看書、讀報、談笑風生。第3周總分高于第2周,但各項指標仍在正常范圍內,病人主要擔心出院回家路途遙遠,害怕體力不支,以及將來再次住院害怕醫院拒收等。經和家屬商量,安排可以平臥或半臥的交通工具,承諾下次來院時優先安排床位,消除病人顧慮,安全順利出院。

3 討論

癌癥病人住院期間發生自殺,盡管是個人行為,但對家庭、對醫院及其他病人都會產生不良影響。目前,對自殺行為的預測尚缺乏普遍展開的條件。本病例提示,對于乳腺癌病人年輕、復發轉移、疼痛、療效不好、個人性格缺陷、經濟困難等是自殺的危險因素。作為腫瘤科的醫護人員,不但要精通業務,而且更要注重心理關懷,關注高危人群,必要時做好入院病人的心理評估[4],及早發現問題,及時做好心理疏導,加強病房的安全管理。同時將疼痛列為第5大生命體征,準確評估記錄,合理使用止痛藥,及時處理阿片類藥物的副反應,醫護協同,讓病人處于無痛狀態,也可減少自殺的風險。

(本文承蒙宋三泰、江澤飛教授的指導,在此表示感謝。)

[1]謝玉秋,奚淑平.癌癥病人自殺時間分析及防護對策[J].齊齊哈爾醫學院學報,2006,27(17):2151.

[2]馬寶嵐,住院癌癥病人自殺的原因分析及預防[J].實用醫藥雜志,2004,21(12):1106-1107.

[3]張明園.精神科評定量表手冊[M].長沙:湖南科學技術出版社,1993:1.

[4]周玉霞.1例老年癌癥病人自殺的教訓[J].家庭護士,2008,6(3A):655-656.