神經外科坐位手術的體位安置及護理

張嘉陽,王天龍,馬 挺,李 斌

神經外科坐位手術常用于后顱凹及小腦、頸椎等部位的病變,優點是手術視野暴露好,利于靜脈回流及腦脊液引流,從而減少出血及降低顱內壓,相應縮短手術時間等[1]。因此,坐位深受神經外科醫生歡迎,我院常規應用于臨床。但據文獻報道,坐位手術易發生低血壓和靜脈空氣栓塞等并發癥,從而導致麻醉風險加大[2]。但隨著近年來手術器械、儀器設備及麻醉監測手段的進展,坐位手術日益增多。同時也對手術室護士在術前、術中及術后的護理提出了新的挑戰。我院2004年1月—2007年6月共開展坐位手術39例,效果滿意。現報道如下。

1 臨床資料

39例病人,均于坐位下行后顱凹開顱腫瘤切除手術,男12例,女27例;年齡21歲～68歲(45.6歲±13.5歲);體重43 kg～74 kg(59.6 kg±8.9 kg)。經過精心的臨床治療與護理后,全部病例均未發生體位性低血壓和周圍神經的副損傷,手術結束檢查病人全身皮膚完整,均無皮膚壓傷發生;其中有24例通過胸前多普勒超聲監測探及氣栓信號,及時配合麻醉醫生抽吸到了氣栓,氣栓總容積量為0.5 mL～210.0 mL。

2 體位安置及護理

2.1 術前準備

2.1.1 病人準備 護士術前1 d到病房訪視病人,閱讀病歷,了解病人一般情況,做好解釋工作,簡單介紹手術過程和手術體位,列舉成功實例,鼓勵病人以最好的狀態迎接手術,從而減輕病人對手術的恐懼。教會病人穿彈力襪并告知穿彈力襪的重要性,囑病人及家屬術日晨在病房穿好彈力襪。

2.1.2 物品準備 除常規敷料和器械設備外,我院采用顯微電動液壓手術床以及May-field三點頭釘顱骨固定頭架、高托手架1對、硅膠防壓瘡墊、約束帶、海綿墊、棉墊等,術前1 d將儀器、設備推至手術間,并檢查功能是否正常。

2.2 麻醉前護理 常規核對病人,注意對腕帶的核對及病人皮膚完整性的檢查。協助病人脫去全身衣物,注意保護病人隱私,減少暴露,妥善保暖并適當約束四肢,檢查病人彈力襪穿得是否舒適平整并暴露趾端。建立上肢靜脈通路,并協助麻醉醫生行中心靜脈及橈動脈穿刺。待麻醉完畢后,給病人眼裂涂上金霉素眼膏并粘上3M貼膜,雙耳塞上棉球,防止消毒液和血液流入眼內和耳內。

2.3 麻醉后體位的安置與護理

2.3.1 手術床的調整 根據病人的身高,以病人坐起后肩部超過背板為標準,避免背板升起后病人頭部過低,調整好平躺的位置。緩慢、間斷地升高手術床背板約60°左右,并調整手術床角度腿板升高至 15°～20°,手術床后傾 15°,防止病人向下滑移。在這一過程中升高背板和腿板是間斷進行的,而且要緩慢,每升高15°左右,停留3 min～5 min,其間嚴密觀察病人各項生命指標的變化,讓病人自身利用間歇時間得到調節,避免或減輕血壓、心率的波動。

2.3.2 頭架固定 頭部安置是坐位最重要步驟,選用M ayfield三點頭釘顱骨固定頭架,穩定性好,重量輕,結構簡單,性能可靠,易于安裝并能夠保持病人頭部與術者及手術器械的穩定關系[3]。巡回護士將連接頭架的弓形架先行固定于手術床平行于病人膝蓋的位置,卸去頭板后,一位醫生牽引病人的頭部使頸部垂直并保持呼吸道通暢的情況下,另外一位醫生先將三點頭釘固定在病人頭部合適位置上,之后與弓形架銜接旋緊,安裝完畢后,檢查各個關節確保固定穩妥。同時注意病人的頸部,使頭部處于垂直或稍前傾,前傾要保持下頜骨與胸骨兩橫指距離,防止氣管和頸靜脈受壓回流障礙及脊髓血管損傷。

2.3.3 四肢固定 雙手手臂自然擺放于身體兩側的高托手架上,根據病人擺好體位后的高低位置進行調節并用約束帶固定,雙肩要在同一個水平線,雙上肢保持功能位,肘關節處要墊防壓瘡墊,防止尺神經損傷。雙腘窩和踝關節下分別墊相應大小的半圓形防壓瘡墊,防止腓總神經損傷和足跟壓瘡的發生。保持病人雙下肢體位似蛙形,雙膝稍外展,并用海綿墊保護好。體位擺放完畢后仔細檢查有無肢體受壓、懸空,輸液、尿管等管路是否通暢等情況,并保證病人全身肌肉處于自然松弛狀態。

2.4 術后體位的安置與護理 術畢傷口覆蓋敷料,松開顱骨固定釘并卸下頭架,保護病人的頭部并緩慢將背板放平,安放手術床頭板后,輕輕將頭部放于頭板上,再用繃帶加壓包扎傷口。

3 討論

3.1 周密準備 由于坐位麻醉操作復雜,安置體位時間長,護士在手術前1 d參加術前討論,同主刀醫生、麻醉醫生進行溝通,了解手術方式、步驟及可能的并發癥,以便在出現并發癥時積極配合醫生。術前用物及儀器設備準備要齊全,掌握手術床各部位功能,為手術順利完成提供有利條件。

3.2 積極預防并發癥 針對體位性低血壓,在麻醉前先行靜脈補液擴容,減緩體位變動的速度,手術床每升高15°左右給予一定的停頓,避免血壓、心率波動。同時術前給病人穿彈力襪,術中適當抬高腿部,避免下肢靜脈回流障礙,增加回心血量,而且還可以有效預防下肢深靜脈血栓形成。對于預防嚴重并發癥靜脈空氣栓塞,術中巡回護士應密切觀察病人的生命體征及各項監測指標,當病人心率改變、血壓波動,特別是呼氣末二氧化碳分壓降低,平均動脈壓升高時,應考慮氣栓發生。此時器械護士應及時提醒手術醫生,給予棉片封閉靜脈破口、細絲線縫合等處理,同時配合麻醉醫生通過中心靜脈置管抽吸空氣搶救病人。

3.3 避免意外傷害 全身麻醉下病人完全失去自控能力,肌肉張力低,對頭頸及四肢關節活動部位在體位安置及搬動時要格外小心。在變動體位時均為多人配合,特別是對頭頸部的保護,Mayfield頭架的螺釘要擰緊,各個關節要固定穩妥,以免松動,防止頸髓損傷及腦干移位等嚴重意外傷害[1]。在病人腘窩、踝關節、肘關節等處都應用了防壓瘡墊減少周圍神經副損傷的發生。由于雙下肢穿有彈力襪,要暴露趾端隨時觀察肢端的血運情況。手術的全程護理中應用溫水毯或暖風機,能夠減少因體溫過低帶來的一系列并發癥。

3.4 保證各管路通暢 護士在安置體位時動作要輕柔,協助麻醉醫生妥善固定好接氣管導管的螺紋管。術中隨時觀察,防止各管路扭曲、松脫,并保持通暢。

[1]喻茂華.神經外科坐位手術的術中護理[J].護士進修雜志,2005,20(11):1029-1030.

[2]張國琇.296例神經外科坐位手術配合分析[J].中華護理雜志,1989,24(3):138-140.

[3]倪麗,譚巍,陳敏,等.神經外科坐位手術病人的術中護理[J].實用臨床醫學,2009,10(5):27-30.