肝癌介入治療病人圍術期合并上消化道出血的護理

龔美霞 洪 俠 徐艷莉 陳 川

肝癌是嚴重危害人們健康的主要惡性腫瘤之一。目前，原發性肝癌的主要治療方法為手術切除加術后化療，但對于大部分病人發現時多為中晚期[1]。介入治療已成為肝癌非手術治療的首選方法[2]。上消化道大出血是中晚期肝癌圍術期極易發生的嚴重并發癥，病情危重常誘發肝性腦病甚至死亡[3]，搶救難度大，是造成病人預后不良的主要并發癥。本文總結了2005年1月～2010年12月，我科介入治療圍術期合并上消化道出血病人42例的護理經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中晚期肝癌介入圍術期合并上消化道出血病人42例，男30例，女12例。年齡41～70歲，平均56.4歲。主要表現為肝區疼痛、腹水、腹脹、納差、乏力、消瘦，面色萎黃等。所有病人均合并有不同程度的肝硬化食管胃底靜脈曲張。出血迅猛且量大，出血量均在400～700 ml，平均1563 ml。第1次出血者26例，第2次出血者11例。12例病人中單純便血者2例，便血、嘔血均出現42例。

1.2 方法 采用Seldinger技術在局麻下經股動脈穿刺，導管超選至肝動脈，灌注化療藥物和栓塞劑。常用的化療藥物有阿霉素、絲裂霉素、順鉑、5－Fu等，多選2～3種藥物聯合應用，常用栓塞劑為液化碘化油、明膠海綿和PVA等。每一療程間隔4周，治療次數1～6次。

1.3 結果 42例病人經臨床搶救存活39例，死亡3例，其中1例死于治療過程中多器官功能衰竭，2例死于呼吸道嚴重感染。

2 圍術期護理

2.1 心理護理 由于介入治療是一種新的治療方法，大部分病人及家屬對介入治療不了解，術中病人始終處于清醒狀態。首先，對病人心理狀態與個性進行評估，術前詳細向病人及家屬說明手術的優越性、目的及意義、操作過程、配合要點，告之術后積極配合治療和護理，以及術后可能出現的并發癥，指導順利度過術后反應期，增進治療效果，促進康復[4]。

2.2 術前準備 做碘過敏試驗、給予備皮。術前1 d訓練病人床上大小便，防止術后引起尿潴留，指導病人進行屏氣練習。術前24 h進易消化食物，6 h進少量流質或半流質飲食，避免術中化療引起嘔吐或進食過少而引起的低血糖、尿少等并發癥[5]。備齊急救器材和藥品。

2.3 術后生命體征觀察 術后每2～4 h監測意識、體溫、脈搏及血壓變化，做好記錄，有異常情況及時通知醫師給予必要的處理。

2.4 穿刺部位的護理 術后囑病人絕對臥床休息，穿刺肢體制動，穿刺點用彈性膠布加壓包扎12 h，防止皮下出血和血腫。12 h后松彈性膠布并覆蓋無菌紗布并繼續加壓6～8 h。囑病人在咳嗽或移動身體時用手壓迫穿刺部位，防止穿刺點敷料松動移位。術后將穿刺肢體固定于床尾并保證其能平行移動，以保證病人睡眠。嚴密觀察穿刺部位有無滲血、血腫，觀察足背動脈搏動波動情況，皮膚顏色是否蒼白及溫度是否下降，有無感覺障礙，以防股動脈血栓形成。

2.5 肝動脈灌注化療與栓塞后綜合征護理

2.5.1 胃腸道反應護理 最常見反應為惡心、嘔吐，一般3～4 d可緩解，嚴重者可持續1周，遵醫囑于化療灌注前、后15 min給予止吐藥物。嘔吐時，應使病人頭偏向一側，以免誤吸引起嗆咳或窒息，并注意觀察嘔吐物的顏色、性質及量。

2.5.2 發熱護理 肝動脈部分栓塞后因阻斷血液供應，造成無菌性壞死，可出現發熱，囑病人多飲水，給予物理降溫或用吲哚美辛栓塞肛。發熱癥狀持續2～3 d后逐漸下降。

2.5.3 腹部疼痛護理 因為結扎栓塞后肝臟缺血、缺氧可使癌腫組織壞死分解，有腹痛癥狀，一般術后24～48 h腹痛達高峰。教會病人分散其注意力，如聽音樂、深呼吸等緩解或減輕疼痛。對于疼痛耐受性差的病人，可采取癌癥病人三階梯止痛治療。

2.5.4 消化道出血 上消化道出血是中、晚期肝癌病人較易出現的并發癥。42例病人都有不同程度食管胃底靜脈曲張，出血量大，速度迅猛，短時間內即可出現休克。搶救是否及時、正確，往往關系到病人生命的安危，故對此病人精心的護理與正確治療占有同等的位置。

2.6 保持情緒穩定 此類病人為中、晚期肝癌，長期的癌癥陰影對病人及家屬的心理造成了極大的影響。突然出現的大量嘔血、便血會極大地刺激病人及家屬，產生憂郁、恐懼、絕望甚至瀕死感等消極情緒，有的甚至拒絕治療。此時，盡可能消除病人及家屬的消極情緒，護理人員應以充滿愛心的話語安慰病人，向他們解釋、分析病情，并用自信的話語向病人傳遞現代醫學能夠有效地控制病情的信息，以求得病人的密切配合。在實施搶救的同時，護理人員亦應重視對家屬的解釋工作，給家屬以心理支持和具體指導，使家屬保持鎮靜，增強家屬間的親密感。在搶救環境方面，及時地清理床單、地面、墻壁上的血跡，保持病房的有序和整潔會在視覺和嗅覺上有效地緩解病人和家屬的緊張情緒。此外，護理人員在搶救過程中保持鎮靜、敏捷及有序工作作風是保證病人和家屬情緒穩定及搶救成功的先決條件。

2.7 支持性護理 大量嘔血時應去枕平臥，頭偏向一側，以防止誤吸，及時給予吸氧，24 h心電監護。注意觀察嘔血的量及顏色，如嘔出鮮紅色血液，常提示出血量大且出血部位可能在食管;如便血為暗紅色稀便則可能是出血較大且仍在繼續。長時間臥床病人應注意勤翻身、拍背、吸痰，必要時霧化吸入治療，以防肺部感染及壓瘡的發生。

2.8 飲食護理 嚴格遵醫囑執行，出血期間嚴格禁食水，出血停止24 h后，隨病情好轉逐漸增加飲食量，可給溫涼流質飲食，以后逐漸過渡到半流質、軟食，避免質硬不宜咬碎的食物，控制辛辣的調味品、忌飲酒。

2.9 合理安排局部止血藥物的灌注(口服)時間 除全身應用止血藥外，局部止血藥物的使用也極為重要。目前常用的口服止血藥物主要有冰生理鹽水+去甲腎上腺素、凝血酶等幾種。使用時先灌冰生理鹽水+去甲腎上腺素，使局部血管收縮，10～15 min后再使用凝血酶等。使用這些藥物前，抽盡胃液，使用后幫助病人適當地變換體位，保證藥物充分與胃壁接觸。使用三腔二囊管時，因從胃管中灌注藥物不能與病變黏膜接觸，故應口服止血藥物，先臨時放盡氣囊后再口服藥物，以保證藥物與病變部位(食管、胃底)黏膜充分接觸。灌注藥物后，應夾管至少30 min。

3 小結

介入治療目前已成為中晚期肝癌病人的首選治療方法，而全面、高質量的護理是保證手術成功的關鍵。因此，我們給予細心護理和正確治療，完善的術前準備和全面的心理護理，術后密切觀察病情，根據可能出現的并發癥采取了相應的護理措施，有效地降低肝癌介入治療前應激反應，滿足了病人的護理需求，提高病人的生活質量，使肝癌介入治療的療效及安全性有了明顯提高。本文42例介入合并上消化道大出血的病人搶救成功率高達93%，這與臨床細致的護理工作是分不開的。有文獻報道[6，7]，對于中晚期肝癌合并上消化道出血的病人，精心的護理和正確的治療在臨床療效上占有同樣重要的地位，二者缺一不可。

[1]白秀勤，文 靜，李洪平，等.肝癌經皮門靜脈時辰化療的臨床監護[J].護士進修雜志，2008，10(23):912.

[2]賈軍紅.晚期肝癌介入治療258例圍術期護理[J].齊魯護理雜志，2011，17(5):76.

[3]舒麗華.肝癌晚期合并上消化道出血的護理[J].當代醫學，2011，2(3):6.

[4]毛燕君，許秀芹，楊繼金主編.介入治療護理學[M].北京:人民軍醫出版社，2007:221－228.

[5]賈軍紅.中晚期肝癌介入治療258例圍術期護理[J].齊魯護理雜志，2011，17(5):76.

[6]李 明.原發性肝癌56例介入治療的圍術期護理體會[J].中國實用醫藥，2008，6(3):17.

[7]閆春菊.肝癌晚期合并上消化道出血的護理[J].菏澤醫學專科學校學報，2008，20(3):49 －51.