157例急性膽囊炎外科治療臨床分析

薛東民

河南長(zhǎng)垣縣中醫(yī)院外一科 長(zhǎng)垣 453400

急性膽囊炎的主要癥狀有右上腹痛、惡心、嘔吐和發(fā)熱等。急性膽囊炎會(huì)引起右上腹疼痛,一開(kāi)始疼痛與膽絞痛非常相似,但前者所引起的腹痛持續(xù)時(shí)間往往較長(zhǎng),呼吸和改變體位常常能使疼痛加重。本文通過(guò)總結(jié)臨床治療 157例急性膽囊炎的體會(huì),來(lái)探討急性膽囊炎的診斷、治療和預(yù)防方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析 2005-10～2010-10在我院治療 157例急性膽囊炎患者。均行彩超、CT及口服膽囊造影術(shù)(OTC)檢查。保守治療 41例,男 13例,女 28例;年齡26～71歲,平均 42.3歲。手術(shù)治療 116例,男 41例,女 75例,年齡 33～69歲,平均 47歲。157例急性膽囊炎患者中伴膽囊和(或)膽管結(jié)石者 138例,伴膽囊息肉者 3例,單純無(wú)結(jié)石性膽囊炎 16例。全部手術(shù)患者中合并高血壓 11例,冠心病 4例,糖尿病 2例,心電圖異常(包括 S-T段下移、不完全右束支阻滯)14例,慢性支氣管炎并肺氣腫 1例,伴輕型胰腺炎 4例。手術(shù)組中有 2例保守治療中腹痛不緩解,高熱、出現(xiàn)腹膜炎而中轉(zhuǎn)手術(shù)的患者。157例患者中發(fā)病 72 h內(nèi)手術(shù)者 62例,其余為發(fā)病 72 h～14 d。膽囊切除 107例,膽囊大部切除 8例(其中膽總管探查加 T管引流 17例),膽囊取石造瘺 1例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)先用手指分離粘連,并穿刺抽液膽囊減壓,再以順逆結(jié)合法先解剖膽囊三角,后逆行剝離。頸部有結(jié)石嵌頓,膽囊三角區(qū)水腫難以解剖時(shí),可切開(kāi)膽囊取出結(jié)石,以手指引導(dǎo)解剖處理膽囊管完成膽囊切除。

2 結(jié)果

保守治療 41例中 2例中轉(zhuǎn)手術(shù)痊愈,37例好轉(zhuǎn)出院,2例患者死亡。手術(shù)治療 116例中順利治愈 115例,另 1例結(jié)石性膽囊炎伴輕型胰腺炎患者,膽囊切除術(shù)后 4 d轉(zhuǎn)為重型胰腺炎,即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。手術(shù)治療組無(wú) 1例膽道或其他臟器損傷。術(shù)后并發(fā)癥:肺部感染 11例,切口感染 3例,切口脂肪液化 8例,切口部分裂開(kāi) 2例,膽漏 4例,下肢靜脈血栓形成 1例,均非手術(shù)治愈。住院 9～21 d,平均 11.6 d。

3 討論

近年來(lái),隨著人民生活水平的提高,國(guó)人飲食習(xí)慣的改變,膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐漸增加,其中城鎮(zhèn)居民、成年人、老年人、肥胖女性發(fā)病率高。男:女比例為1∶2[1]。急性膽囊炎是一種常見(jiàn)外科疾病,是膽囊的急性化膿性炎癥,是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一,主要病因?yàn)槟懩医Y(jié)石,本組合并膽結(jié)石者占 87.9%(138/157)。引起本病的常見(jiàn)原因包括:(1)結(jié)石在膽囊管嵌頓引起梗阻、膽囊內(nèi)膽汁郁積,濃縮的膽鹽損害膽囊黏膜引起炎癥。(2)細(xì)菌感染,常見(jiàn)的致病菌為大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等,大多從膽道逆行而來(lái)。(3)化學(xué)刺激:高濃度膽汁酸鹽刺激膽囊黏膜引起急性炎癥。目前關(guān)于急性膽囊炎的處理,多數(shù)主張首先以保守治療為主,盡可能避免急診手術(shù),以減少術(shù)后并發(fā)癥。但若從急性膽囊炎的治療原則與最佳療效考慮,對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)為宜。無(wú)結(jié)石性急性膽囊炎因?yàn)槿菀装l(fā)生壞疽穿孔,術(shù)前準(zhǔn)備后立即手術(shù)已成共識(shí)[2]。急性膽囊炎、膽絞痛多是膽囊的急性化膿性炎癥,引起發(fā)病的原因多由于結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管內(nèi),里面濃縮的膽汁排不出去,使膽囊脹大,這種濃膽汁對(duì)膽囊壁產(chǎn)生強(qiáng)烈的化學(xué)刺激,在這基礎(chǔ)上較易并發(fā)細(xì)菌感染。由于細(xì)菌的侵襲,膽囊壁水腫發(fā)炎,又可引起膽囊壁的血液供應(yīng)障礙,從而進(jìn)一步使膽囊炎癥急惡化[3]。

3.1 急性膽囊炎診斷依據(jù) 患者的主要臨床表現(xiàn)為:白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,腹部X線攝片膽囊區(qū)可見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)石,B超示膽囊增大,壁厚 ＞3.5mm,內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影,靜脈膽道造影膽囊不顯影,CT或MR顯示膽囊結(jié)石。診斷要點(diǎn):(1)在病史中常有因食油膩食物后誘發(fā)史和過(guò)去有經(jīng)常反復(fù)發(fā)作史。(2)腹痛:位于右上腹,突然發(fā)作,為劇烈絞痛或持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇,可放射至右肩背部。同時(shí)伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等。(3)右上腹部膽囊區(qū)有程度不同的壓痛,叩擊痛和肌緊張。有時(shí)可捫到腫大的膽囊。可伴有輕度黃疸。(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高,中性白細(xì)胞也增高,應(yīng)考慮總膽管內(nèi)感染嚴(yán)重或有積膿,甚至膽囊有壞死或穿孔的可能。(5)若同時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸,應(yīng)考慮膽管炎。急性梗阻性化膿膽管炎,必須早期認(rèn)識(shí),爭(zhēng)取及早手術(shù)治療,以免引起中毒性休克之可能。總膽管完全梗阻時(shí),大便可呈白陶土色。

3.2 急性膽囊炎手術(shù)指征 (1)腹部壓痛,腹肌緊張,有明顯腹膜炎者。(2)B超示膽囊脹大,積液張力高,右肋下捫及膽囊腫塊。(3)患者有寒戰(zhàn)、高熱,中毒癥狀,白細(xì)胞計(jì)數(shù) 20×109個(gè)/L個(gè)以上者。以上 3條提示膽囊已趨化膿壞疽,須立即手術(shù);本組 27例符合此征,均急診手術(shù),順利恢復(fù)。(4)有阻塞性黃疸或化膿性膽管炎者;此條提示患者M(jìn)irizzi綜合征或膽總管結(jié)石梗阻化膿,亦應(yīng)及早手術(shù)[4]。本組黃疸手術(shù)患者 19例,1例為膽囊腫大壺腹部扭曲移位壓迫膽總管所致,1例為 Mirizzi綜合征,余 17例為膽總管結(jié)石伴膽管炎。(5)合并重癥胰腺炎(SAP)者;本組 4例患者合并輕型胰腺炎,1例膽囊切除術(shù)后4 d轉(zhuǎn)為重癥胰腺炎。(6)保守治療中病情不緩解或反而加重者應(yīng)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療;本組 2例保守效果不佳,轉(zhuǎn)而手術(shù)治愈。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 急性膽囊炎應(yīng)盡早行急診或早期手術(shù)。傳統(tǒng)理論以急性發(fā)作 ＜3 d內(nèi)為手術(shù)選擇的最佳期限,超過(guò) 72h則因膽囊及周圍粘連嚴(yán)重使手術(shù)困難與風(fēng)險(xiǎn)加大[5]。老年人有合并癥者,應(yīng)盡量避免被迫的急癥手術(shù),而是經(jīng)過(guò)積極充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行早期手術(shù)治療。而有嚴(yán)重合并癥者則以保守治療為宜。對(duì)于合并胰腺炎者,若為膽道根阻膽源性胰腺炎,經(jīng) 24～72 h治療胰腺炎加重,則應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除膽囊,膽道引流減壓。合并胰腺炎較輕者,待病情穩(wěn)定 2～4周后再行切除膽囊。

[1]吳正車.高齡膽囊炎、膽石癥 72例治療體會(huì)[J].肝膽胰外科雜志,2000,12:521.

[2]劉永雄.急性膽囊炎的手術(shù)治療[J].腹部外科,1998,11:147-149.

[3]石美鑫,熊汝成,李鴻儒.實(shí)用外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:782.

[4]黎介壽,李維勤.重癥急性胰腺炎手術(shù)指征和時(shí)機(jī)的再認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(9):514.

[5]朱明煒,唐大年,曹金鐸,等.開(kāi)腹膽囊切除術(shù)致膽管損傷的防治[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19:477-479.