胸腹聯合傷診療體會

岳幫彥

河南民權縣人民醫院普外科 民權 476800

由于上腹部和下胸部的解剖位置互相重疊,以及現代社會交通事故等高能量致傷多發,胸腹聯合傷臨床多見。我院自 2003-06～2010-05救治胸腹聯合傷 86例,療效肯定,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 86例,男 63例,女 23例;年齡 5～72歲,平均45.6歲。其中閉合性損傷 74例,開放傷損傷12例;多發性肋骨骨折 59例,血氣胸 74例,肺挫傷 52例,膈肌破裂 16例,心臟損傷 2例,脾破裂 46例,肝臟破裂 13例,胰腺損傷 6例,胃破裂 13例,結腸破裂 3例,小腸破裂 5例,膽囊破裂 1例,腎臟損傷 12例,膀胱破裂 2例。

1.2 臨床表現 胸痛 79例,呼吸困難 83例,傷側呼吸音減弱或消失 85例,氣管移位 23例,失血性休克 69例,腹痛 50例,腹膜刺激征 62例,合并胸椎骨折 12例,腰椎骨折 7例,骨盆骨折 9例,四肢骨折 19例,顱腦損傷5例。

1.3 治療方法 開胸手術 11例,胸腔閉式引流手術 9例,胸腔閉式引流加開腹手術37例,開腹手術 7例,開胸加開腹手術 22例。

2 結果

治愈 79例,死亡 7例,死亡原因:創傷性休克 3例,多器官功能衰竭 4例。

3 討論

胸腹聯合傷屬嚴重多發傷,傷情重,病情變化快,如不及時搶救,常造成嚴重后果。及時有效的院前急救、急診室急救以及有效的院內治療,方能提高治愈率。患者兼有胸腔和腹腔內臟器損傷的雙重臨床表現,正確的診斷尤其早期診斷是治療的關鍵。首先詢問病史,了解受傷的經過和損傷的部位,估計受傷的程度,其中包括致傷環境、時間、傷器特征、投射方向、應力的大小、傷口的數目及情況、體位以及受傷后出現的早期癥狀等。胸腹部損傷常出現氣道阻塞和呼吸困難以及循環衰竭,均應院前急救處理,保持呼吸道通暢、吸氧,以及必要的機械通氣,控制外出血、補充血容量,保護重要器官功能,處理張力性氣胸、開放性氣胸和連枷胸等,為進一步治療爭取機會。進入醫院后,迅速確定威脅生命的緊急情況與損傷部位,確定進一步處理方案。凡低于第 4前肋、側胸第 6肋和后背第 8肋的胸部貫通傷、盲管傷或刃器刺傷,均有可能傷及膈肌及其鄰近的腹腔臟器[1]。兩側鎖骨中線以內的損傷應考慮到大血管及心臟損傷。對于診斷不明確者,只要病人條件允許,都應在急診處理后爭取必要的實驗室及診斷儀器檢查,如攝胸片、CT掃描、超聲檢查及診斷性穿刺等。多層螺旋 CT具有優越性,其以空間分辨力為基礎的縱掃描覆蓋范圍增加,時間分辨力提高,只需幾分鐘即可完成全身掃描,能夠快速診斷血氣胸、腹腔積血、實質臟器破裂、肺挫傷、顱腦損傷及各種骨折,指導手術方式[2]。診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術,簡便易行,安全可靠,陽性率 ＞90%,對于判斷腹腔內臟有無損傷和哪一類臟器損傷有很大幫助[3]。一般胸腔穿刺可明確血胸或氣胸。

胸腹聯合傷傷勢嚴重,常需手術治療,我們對于這類病人,實行手術綠色通道,將病人直接送往手術室,避免不必要的周轉,為搶救病人爭取時間,相對而言,手術室的各種條件較急診室較病房要好。先開胸或先剖腹應以具體情況而定,原則上是搶救生命第一,首先處理致命傷。如患者腹部移動性濁音明顯,腹腔穿刺順利抽出不凝血,腹腔損傷嚴重,應先開腹探查;若胸腔出血嚴重,腹腔出血少、速度慢,可先開胸止血,后剖腹探查。無論是開胸或剖腹,我們主張麻醉前先放置胸腔閉式引流,一方面可以觀察胸腔引流情況,另一方面可以改善呼吸及循環功能,防止張力性氣胸以及胸腔內血液進入支氣管,阻塞呼吸道。若胸腔閉式引流量每小時超過200m L,持續 3 d,引流液迅速凝固,生命體征不穩定,可明確診斷為進行性血胸;若胸腔閉式引流量 ＜150mL/h,且有逐漸減少趨勢,可考慮進一步觀察。對胸腔閉式引流的觀察要仔細,且應多方面考慮,是否有快速出血,凝固性血胸,引流不暢等情況,本組有 4例引流量逐漸減少,但一般情況惡化,生命體征不穩定,而行開胸手術,術中見胸腔內大血管破裂,出血兇猛。在開胸手術時一同處理上腹部損傷是較理想的手術方法,如果不能處理腹腔內損傷,筆者認為可行胸腹分別切口,手術視野清晰,探查徹底,處理方便;而胸腹聯合切口需切斷肋弓,易造成感染、連枷胸及肺不張等。手術一定要仔細全面探查,對膈肌一定要注意,尤其剖腹者更應注意對膈肌的探查,以防遺漏膈肌損傷。由于胸腹聯合傷常導致創傷性休克,這時若進行復雜創傷大的手術,可加重機體的生理紊亂、增加復蘇難度,但內臟出血、腹腔感染等又不得不立即處理,否則這些損傷更加污染、休克。近年來損傷控制性外科,采用快捷、間單的縮小手術,但又能控制傷情的進一步惡化,保留進一步處理的條件,使病人獲得復蘇的時間,有機會再進行完整、合理的再次或分期手術,受到人們的重視[4]。本組 5例病人因創傷性休克是手術無法完成,簡單處理致命傷后終止手術,2例贏得手術機會,3例死亡。

總之,胸腹聯合傷傷情重,臨床表現復雜,診斷和治療有其特殊性和復雜性,應全面考慮,不亦顧此失彼。

[1]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學[M].第 7版.北京:人民衛生出版社,2010:2 028-2 031.

[2]Coimbra R.From the trauma surgeon′s viewpoint:multip le injuries-which cavity to open first[J].Trauma Nurs,2005,12(1):7-9.

[3] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].第 7版.北京:人民衛生出版社,2008:401-402.

[4]王新波,朱維銘.腹部創傷時縮小手術的理論基礎與實施方案[J].中國實用外科雜志,2008,28(9):710-712.