水化治療預防冠狀動脈介入術后造影劑腎病的現狀及護理進展

龔曉霞 郭春芳

造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)是使用碘化造影劑后常見的嚴重并發癥[1，2]。據國外數據統計，整體人群中造影劑腎病的發病率為1% ～2%，而冠心病患者接受PCI術后CIN發生率為10% ～20%，高危患者更是高達30%～40%[3，4]。國內研究報道中，也得出相似結論。常文雄等[5]研究顯示，冠心病患者冠狀動脈術后CIN發生率為10.83%，而朱志勇等[6]對有腎功能不全的患者冠狀動脈術后CIN發生率為23.08%。水化治療是使用最早、目前被廣泛接受的有效減少造影劑腎病發生率的方法[7]。

1 水化治療的現狀

1.1 水化治療的方式 Trivedi等[8]研究表明，靜脈輸液組CIN的發生率明顯低于口服補液組的發生率，前者發生CIN患者腎臟功能不全的嚴重程度也低于口服補液組。另有研究發現，造影前口服和靜脈聯合補液與單純靜脈補液的效果無明顯差異。Stevens等[9]研究發現，與單純預防輸液相比，水化療法聯合使用速尿、甘露醇、小劑量多巴胺進行強力利尿，可增加尿量，減少造影劑腎病的發生。而國內水化治療的方式大多為口服和靜脈輸液相結合。

1.2 水化液的選擇 水化治療一般選擇等張溶液，多數研究給予的是0.45%的生理鹽水，但是近期隨機對照臨床試驗顯示:生理鹽水組較0.45%鹽水組能更有效的降低CIN的發生[10]。國內外研究表明，碳酸氫鈉靜脈水化可能是更有效預防CIN 的方法[6，11，12]。另有研究表明碳酸氫鈉水化治療并不優于氯化鈉水化治療[13，14]。

1.3 水化治療的時間

1.3.1 經靜脈水化 傳統的水化時間是從患者接受冠脈介入診療術后開始，但隨著研究的深入，充分水化的理念被一些研究者接受，陳霞等[15]認為，冠狀動脈介入診療前1～2 h即開始靜脈補充生理鹽水或常規液體，合并腎功能不全的患者術前4 h就開始增加腎臟灌流，補液持續至術后24 h。此觀點與孫定軍、冷敏等的研究一致[16，17]。國外一些專家推薦的方案為:從使用造影劑前2～12 h開始靜脈滴注生理鹽水，持續 24 h，并密切觀察液體平衡[18]。

1.3.2 經口服水化 陳健紅等[19]認為，口服水化療法應從術前2 h持續至術后第2 d。

1.4 水化治療的速度 周圣華等[20]研究顯示，冠心病患支者架置入的圍手術期以6～9 ml/kg/h，予快速補液是安全可行的，且較常規補液相比明顯降低血小板聚集率。多數研究者認為，應將靜脈補液的速度控制在 1～2 ml·kg－1·h－1[6，12，16，18]。術后前 4 h 的補液量應為總量的 1/3，根據心功能和尿量調節滴速，心功能I級造影劑量超過200 ml術后第一個4 h補液量一般不低于1000 ml[15]。

1.5 水化治療的觀察 入院時血肌酐、尿素氮、血清α－微球蛋白水平、尿微量白蛋白。記錄手術當天晨起至術后24 h出入量(即術前及術后3 h，6 h，12 h，24 h出入量)。有無排尿困難、尿潴留、胃部不適。術后2 h尿量不小于600 ml為宜[15]，術后4 h 尿量不小于 1000 ml為宜[17]。術后第 1 d 尿微量白蛋白;術后第2 d血肌酐、尿素氮、血清α－微球蛋白、尿微量白蛋白水平。

1.6 水化治療的療效 多項研究表明水化治療對CIN具有一定的預防與保護作用，水化措施的應用可使CIN的透析率下降至1%以下[21]，但造影前后充分水化治療并不能完全預防造影劑腎病發生。

2 水化治療的護理進展

2.1 水化時間 由傳統的術前禁食禁飲，到術前不禁食、禁飲[20]，將經口水化治療的時間提前。

2.2 水化量 補液總量根據病人心功能狀況與術中造影劑用量而定。術中使用造影劑200 ml，術后補液1500 ml;術中使用造影劑300 ml，術后補液2000 ml;術中使用造影劑400 ml，術后補液 3000 ml[17]。

2.3 水化方法 為減輕胃部不適的副作用，有研究者建議每次飲水100～150 ml，不超過200 ml為宜，以免引起胃部不適[15]。宋靜開展的冠狀動脈介入治療后定時、定量飲水的研究顯示:術后3 h內根據造影劑用量指導飲水，可減輕冠狀動脈介入術后患者造影劑相關腎損傷。

2.4 健康教育 陳建紅等[19]發現，因為患者飲水習慣不同，患者對“適量多飲水”的理解也不同。造成部分患者出現飲水量少或者不飲水，部分患者短時間大量飲水，引起胃部漲滿、惡心甚至嘔吐。因此，增強護士自身學習和做好水化治療的健康教育很重要。金麗英等[22]通過采取集中授課和階段式個別強化教育方式相結合，并發放《水療健康教育單》等方法提高了冠狀動脈介入患者的自我管理能力、減輕了造影劑對腎的損傷。

2.5 依從性 由于股動脈穿刺后需要絕對臥床休息，所以造成部分患者由于懼怕解尿引起傷口出血，而減少了飲水。開展經橈動脈冠狀動脈介入術后，由于不受體位的限制，患者開展經口水化治療的依從性得到提高。

3 小結

水化治療對于預防CIN的作用得到了公認，但就水化治療的護理上未形成統一。護理規范仍需進一步研究，如:取消術前禁食禁飲的安全性;經口水化治療是否可以選擇除溫水以外的液體，以達到更好的治療效果;老年患者如何在充分水化的同時做好少量多次飲水;手術當日評價充分水化的指標是24 h進量，還是尿量等等。

[1]Morcos SK.Contrast Media－induced Nephrotoxicity－questions and Answers[J].Br J Radiol，1998，7l(844):357 －365.

[2]BarreItr BJ，Parfeu PS.Clinical practice:prevent－ ing nephropathy induced by contrast medium[J].N Engl JMed，2006，354(4):379－386.

[3]Rihal CS，Textor SC，Grili DE，et al.Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention[J].Circulation，2002，105:2259 － 2264.

[4]Wonggtc，Irwinmg，Wonggtc，et al.Contrast－ induced nephropathy[J].Br J Anaesth，2007，99:474 －483.

[5]常萬雄，萬招飛，高智耀.冠心病患者冠脈介入術后發生造影劑腎病的危險因素分析[J].昆明醫學院學報，2010，(7):93－96.

[6]朱志勇，周慶國，王 軼.冠心病患者對比劑誘發腎病的臨床研究[J].中國醫藥導報，2010，7(19):235.

[7]潘立群.水化治療聯合NAC預防造影劑腎病60例圍術期護理[J].齊魯護理雜志，2010，16(26):81 －82.

[8]Hariprasad S.Trivedi Harold Moore.A Randomized Prospeetive Trial to Assess the Role of Saline Hydration on the Development of Contrast Nephrotoxicity[J].Nephron Clin Pract，2003，93:29 －34.

[9]Stevens MA，Mcullough PA，Tobin KJ.A prospective randomized trail of prevention measures in patients at high risk for contrast nrphropathy[J].J Am Coll Cardiol，1999，33(2):403 －411.

[10]Mueller C，Buerkle G，Buettner H，et al.Prevention of contrast media － associated nepbropathy[J].Arch Intern Med，2002，162:329－336.

[11]Meier P，Ko DT，Tamura A，et al.Sodium bicarbonate － based hydration prevents contrast－induced nephropathy:a meta－analysis[J].BMC Med，2009，7:23.

[12]張玉蓮，孟穎輝.冠狀動脈介入檢查治療中水化聯合碳酸氫鈉預防造影劑腎病的研究[J].中國社區醫師，2010，12(10):97－98.

[13]Brar SS，Shen AY，Jorgensen MB，et al.Sodium bicarbonate vssodium chloride for the pr－evention of contrast medium－inducednephropathy in patients undergoing coronary angiog－raphy:arandomized trial[J].JAMA，2008，300(9):1038 －1046.

[14]趙 亮，李 虹.兩種水化療法對預防對比劑腎病的效果研究[J].醫學與哲學(臨床決策論壇版)，2010，31(2):28 －29.

[15]陳 霞.冠脈介入診療并發造影劑腎病的預防護理[J].天津護理，2010，18(2):88 －89.

[16]孫定軍，楊 侃，歐陽茂.充分水化治療對造影劑腎病防治作用的探討[J].實用預防醫學，2008，15(3):828 －829.

[17]冷 敏，竇 超.加強水化預防介人治療并發造影劑腎病的護理[J].實用全科醫學，2007，5(1):90 －91.

[18]屠 燕，張秀華.冠狀動脈介入治療并發造影劑腎病患者的護理[J].中華護理雜志，2006，41(12):1134 －1135.

[19]陳建紅，朱春梅，鄧瑞珍.不同飲水法對心臟介入治療患者造影劑相關性腎損傷的影響[J].護理學報，2010，17(8A):35－37.

[20]周圣華，盧才義，翟金月.圍手術期補液速度對冠心病患者支架置入后血小板聚集率的影響[J].中國介入心臟病學雜志，2010，18(2):69 －72.

[21]劉立艷，萬業達，李寶玖.對比劑腎病的護理干預[J].天津護理，2010，18(3):184 －185.

[22]金麗英，黃麗華，劉 瑤.階段式強化教育對造影劑相關性腎損傷水療依從性的影響[J].吉林醫學，2010，31(8):1088－1089.