截肢術后幻肢痛的護理研究進展

趙海娟

幻肢痛又稱肢幻覺痛，系指患者感到被切斷的肢體仍然存在，且在該處發生疼痛。疼痛多在斷肢的遠端出現，疼痛性質有多種，如電擊樣、切割樣、撕裂樣或燒傷樣等。患者截肢后必然帶來不同程度的軀體殘疾和缺陷，產生巨大的心理壓力，對治療極為不利[1]，現將幻肢痛的護理研究進展綜述如下。

1 幻肢痛病因及其特點

1.1 幻肢痛病因 目前幻肢痛的發病機制尚無定論，研究表明幻肢痛可能與感覺傳入的各個環節發生變化有關，同時幻肢痛與患者的心理狀態也有一定的關系[2]。臨床觀察發現，截肢平面愈高，幻肢痛發生率愈高;上肢截肢幻肢痛的發生率比下肢截肢高;6歲之前的兒童截肢未見術后幻肢痛[3]。幻肢痛的危險因素:(1)截肢前疼痛。(2)手術部位術后持續疼痛。(3)多個肢體截肢。(4)足或腿截肢[4]。幻肢痛與心理因素及過去生活的經驗有關。消極情緒因素是幻肢痛產生的重要心理原因，患者從心理上難以接受已存在的事實，無法擺脫傷肢所帶來的心理上的創傷。當今社會競爭激烈，截肢意味著將失去工作的危險，也就是會使患者喪失賴以生存的基礎。同時患者害怕世人投以怪異的眼光，給患者帶來精神上的壓力和痛苦。

1.2 幻肢痛的疼痛特點 (1)疼痛通常在截肢后就出現，部位主要在截除的肢體遠端，實際上這一部分肢體已被截除。(2)疼痛的程度和性質變化很大，可為搏動性痛、燒灼樣痛、針刺樣痛、鉆孔樣痛或壓迫感、強直感、癢感等。(3)疼痛大多陣發性出現或加重，常于安靜時或夜間發作，情緒變化、氣候改變、疲勞或其他疾病可以誘發或加重疼痛。(4)截肢殘端可有瘢痕硬結或神經瘤，局部皮膚感覺過敏，輕輕觸摸即可引起整個肢體的放射性疼痛。

2 幻肢痛的治療方法

幻肢痛與術前疼痛、術中損傷性刺激、術后疼痛及患者的心理狀態有關。神經中樞與外周神經的相互作用在幻肢痛、殘肢痛的產生、維持方面，也起著重要作用。因此，通過干預其中多個環節，或采用某種綜合療法，有助于疼痛的緩解[2，5]。國內外治療幻肢痛的報道多集中在藥物治療、心理治療和物理治療3個方面[6]。

2.1 藥物治療 常用藥物有抗驚厥藥、三環類抗抑郁藥。氯胺酮、鎮痛藥、麻醉藥、弱阿片類藥、曲馬多等都能有效緩解幻肢痛，且副作用較小[3]。王昆等[7]在用恩再適治療急性幻肢痛患者疼痛癥狀明顯改善，抑郁和焦慮狀態顯著好轉，未發現有明顯藥物不良反應和肝腎功能的損害，近期療效好，安全性高。

2.2 物理治療 術后早期安裝合適的假肢并有針對性地進行假肢功能訓練，可達到預防和治療幻肢痛的目的。

2.3 中醫治療 針灸鎮痛的臨床效果已被充分肯定。黃鑒等[8]曾應用針灸治愈1例嚴重幻肢痛。中醫藥治療幻肢痛還常用針灸、中藥、推拿、按摩、頭皮埋線等方法，具有一定療效，且副作用小[9]。

2.4 手術治療 外科手術是治療幻肢痛的最后方法。殘肢端修整術或神經瘤切除術對殘端神經瘤引起幻肢痛的患者可能有效。顱內刺激術也常用于治療幻肢痛[3]。

2.5 其他 催眠療法、行為療法、精神療法也常用于幻肢痛鎮痛的治療[2]。有報道，曲馬多+卡馬西平結合心理治療，其療效要優于單一藥物治療[6]。

3 幻肢痛的護理措施

3.1 評估疼痛性質 人對疼痛感受的個體差異很大，影響因素較多，每個人對疼痛的描述也不盡相同，故應通過與患者交談，準確評估患者疼痛的程度及對疼痛的耐受性，給予疼痛分級:0級為無痛;I級為輕度疼痛，雖有痛感仍可忍受、睡眠不受干擾;II級為中度疼痛，疼痛明顯不能忍受，睡眠多受干擾;Ⅲ級為重度疼痛，疼痛劇烈，可伴有植物神經功能紊亂或被動體位，睡眠嚴重受干擾。評估的內容不僅包括身體上的痛苦還要了解疼痛對患者心理和精神方面是否有影響。患者是否存在沮喪、恐懼、焦慮、缺乏自信等表現[10，11]。

3.2 藥物治療護理

3.2.1 掌握疼痛給藥原則 WHO推薦階梯用藥止痛法治療疼痛:第1階段為非麻醉性止痛藥;第2階段為弱麻醉性藥物，適用于第1階段止痛藥效果不理想的患者;第3階段用藥為強麻醉性藥物，適用于重度疼痛。護士應掌握用藥時間、劑量，做好護理記錄，最好在患者發生疼痛前給藥。

3.2.2 用藥的護理 用藥過程中注意觀察患者病情及藥物副反應，如生命體征、血氧飽和度、尿量、液體輸入量以及有無呼吸抑制、便秘、嗜睡、譫妄等。止痛藥會帶來各方面副作用，若應用止痛藥發生不良反應，應配合醫師做好對癥處理。觀察止痛藥的鎮痛效果，若達不到效果，應及時提醒醫師增加劑量或換用其他藥物。每次用藥后應做好記錄和交接班[12]。

3.3 非藥物治療護理 幻肢痛的非藥物治療方法有多種，臨床護理人員應根據患者的自身特點、疼痛的不同階段、不同性質選擇合適的方法，以緩解疼痛，提高患者的生命質量[13，14]。

3.4 心理護理 患者往往認為幻肢痛的痛因在殘肢上，而期待局部措施來緩解，其實根本原因是中樞神經系統，殘肢的局部處理如服鎮痛劑實際上是一種無法達到最終有效的止痛效果[14]。要使患者改變幻肢痛的認識，首先要使患者接受截肢的事實[15]，既看到傷肢造成的危害和痛楚，也應認識到截肢可以保全生命。從心理上給予安慰，生活上給予關心和幫助，結合患者的興趣，引導其轉移注意力，如進行體育活動、娛樂和學習等來解除精神上的壓力，加強肢體的訓練是轉移注意力的有效辦法。通過訓練，使患者改變既往的運動習慣，重新適應生活和工作，走向社會。實驗證明，當某個(某些)中樞興奮時對其他中樞(保護痛覺中樞)具有抑制作用，使患者能夠忘卻既往痛苦的記憶。

3.5 殘肢局部護理 鑒于殘肢局部傷害性傳入可能促進皮質功能重組和幻肢痛的形成，以及非傷害性刺激可誘發幻肢痛等現象，我們建議應盡可能減少對殘端的各類刺激[12]。臨床實際工作中常常有這樣的情況，患者用局部撫摸和按摩、熱療等方法來暫時緩解幻肢痛的程度，實際上收效甚微。而本綜述的資料提示，減少殘端局部各類刺激傳入(特別術后早期)，更有利于控制幻肢痛的程度。同時應該指出，常用的鎮痛劑并不能減少傷害性刺激從外周傳入中樞，要提醒患者減少局部按摩是可行途徑之一，這一措施本身就是幫助患者分散注意力的一個有效方法。

4 小結

目前，幻肢痛的發病率還較高，而且嚴重影響著患者的生活質量。截肢術給患者帶來不同程度的軀體殘疾及缺陷，同時造成嚴重的生理功能障礙和心理失衡反應。隨著對幻肢痛研究的深入、觀念的更新及治療手段的增加，使幻肢痛的治愈率有了明顯的提高，使患者心理和生理獲得康復。

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