股骨近端抗旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折

夏衛民，阮臘林，王 敏

（新余鋼鐵集團有限公司中心醫院外二科，江西 新余 338001）

股骨粗隆部骨折是骨科常見病、多發病，多見于老年患者，因患者骨折后長期臥床引起并發癥較多，故臨床上宜選擇一種創傷小、操作簡單、固定牢固、可早期下床活動的手術固定系統［1］。股骨近端抗旋髓內釘（PFNA）是近年來為治療股骨粗隆部骨折而設計的髓內固定系統。2009年1月至2010年10月新余鋼鐵責任股份有限公司中心醫院外二科采用PFNA內固定治療18例股骨粗隆部骨折患者，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科治療的股骨粗隆部骨折患者18例，男12例，女6例，年齡59～88歲，平均72歲。致傷原因：摔傷15例，車禍傷3例。骨折按AO分型：A1型3例，A2型10例，A3型5例，均為閉合性骨折。合并癥：糖尿病8例，高血壓12例，腦血栓、偏癱5例。手術時間為傷后6h～5d。

1.2 方法

1.2.1 術前治療

患者入院后即行皮牽引或脛骨結節牽引，牽引期間完善各項檢查，積極治療內科合并癥，病情穩定后行手術治療。

1.2.2 手術方法

均采用連續硬膜外麻醉。將患者置于骨科牽引手術床上，牽引閉合復位，C型臂X線機透視復位成功后，取股骨大轉子上方3～5cm切口，用三棱錐自大轉子尖內側向股骨髓腔方向開口，透視見三棱錐進針點和方向正確后插入導針，用彈性鉆擴大轉子入口，將安裝在瞄準器手柄上的主釘插入股骨近端髓腔內，深度合適后調整前傾角，通過瞄準器近端鎖孔向股骨頸內擰入導針1枚，正位透視導針位于股骨頸中下1/3，側位透視下導針位于股骨頸正中，空心鉆頭沿導針鉆孔，只鉆透外側皮質，沿導針方向打入螺旋刀片，在定位器引導下打入遠端1枚鎖釘，取下定位器，最后在主釘尾端安放尾帽。所有固定裝置安置后，經C型臂X線機透視證實骨折復位固定滿意，縫合切口。因切口小，損傷小，一般不用放置引流管。

1.2.3 術后處理

術后使用抗生素3～5d，預防性使用抗凝劑1周。術后1周內行X線檢查，觀察骨折對位情況。

2 結果

18例患者均手術順利，手術時間70～120min，平均80min；術中出血100～400mL，平均150mL。術后第2天即可坐起，1周后患肢不負重扶拐下地行走。術后均行X線復查示：骨折對位、對線良好，頸干角完全恢復。所有病例出院后均獲6～12個月的隨訪，術后6個月均Ⅰ期愈合，術后無感染、脂肪栓塞、深靜脈血栓、髖內翻畸形等并發癥。

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折的臨床研究現狀

股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見的骨折之一，多發生于老年人，易伴有骨質疏松和內科疾病，雖多為低能量損傷所致，但若未及時有效地治療，易留下髖內翻、肢體短縮等后遺癥。應加強對患者圍術期處理，術前應對患者進行全面系統的檢查，發現合并癥、并發癥應予相應治療，如長期臥床發生肺部感染、泌尿系統感染、褥瘡等。現多主張對有條件的患者盡早手術治療，以獲得穩定的復位、牢固的內固定，使患者能早期活動，減少臥床造成的并發癥，降低病死率。股骨粗隆間骨折的內固定種類很多，傳統可分為釘板固定系統與髓內釘固定系統兩大類，目前使用最多的是以動力髖（DHS）為代表的釘板固定系統和以股骨近端髓內釘（PFN）為代表的髓內固定系統［2］。

3.2 DHS

DHS為髓外固定裝置，可使骨折端產生動力加壓，促進骨折的愈合，但抗旋轉力量不足，尤其是不穩定型股骨粗隆間骨折，股骨距失去支撐，鋼板承受應力加大，易造成股骨頭的切割或鋼板的折斷等并發癥［3］，而導致髖內翻畸形、肢體短縮等后遺癥。

3.3 PFNA設計、生物力學和臨床應用的優點

PFNA是一種新型內固定系統，其特點有：1）在于頭釘為直徑螺旋刀片，通過外側切口自動完成抗旋轉鎖定，只打開外側皮質，不移除骨質即便是在骨質疏松非常嚴重的患者，仍可以感覺到螺旋刀片牢固的錨合力，螺旋刀片可以很順暢地旋轉，當打入螺旋刀片時不會發生股骨頭和股骨頸分離及股骨頭和股骨頸旋轉，主釘具有6°外偏角，方便從大粗隆頂部插入；2）遠端一鎖定孔即可選擇靜態或動態鎖定；3）抗旋刀片和主釘有自動鎖定裝置，抗旋能力更強，因而能滿足固定牢固及早期活動的要求。盡可能長的尖端及凹槽設計，使PFNA插入方便并且避免了局部應力集中；對于長型PFNA，也可以二期動態化。PFNA特點有：屬于髓內固定，即保持了AO堅強固定的理念，生物力學穩定堅強，可早期下地行走。又體現了BO和微創外科的精髓，手術切口僅3～5cm，手術時間短，平均80min，出血少，平均150mL，不需輸血。頭釘為直徑11mm的螺旋刀片，導針只需1枚，且頭頸部位無需用鉆開孔，主釘6°外偏角，從大粗隆頂部即可插入，簡化了手術操作，縮短手術時間，降低了透視次數。PFNA具有多種型號，適應于各型轉子間骨折，對于轉子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可選擇加長型PFNA。

3.4 手術要點和注意事項

1）患者在完善術前準備后，盡早手術，術前時間越短，病死率越低。2）術前仔細閱片，了解骨折分型、髓腔大小，決定釘的長短、粗細。本研究中有1例患者髓腔較細，最小型號PFNA主釘仍無法插入，經小心擴髓后才插入。3）復位時不可過牽，過牽使本來穩定的骨折變得不穩定，插入主釘時骨折端容易移位。4）因PFNA近端有6°外偏角，進釘應從大粗隆尖內側0.5cm鉆入，偏外容易導致大粗隆劈裂，偏內從梨狀窩進入可引起骨折錯位。5）打入導針后，應注意導針在軸位相的位置，定位準確后再打開外側皮質，打入主釘，一旦打入主釘再行更改，由于股骨頸骨質破壞則穩定性大減。6）為了確保PFNA尾部順利插入，轉子部需擴大并且應從小到大，切忌越級擴髓和使用暴力，以防轉子劈裂。7）PFNA為髓內固定系統，失去內側支持不易發生髖內翻，故小轉子移位多不主張另行復位固定，因復位固定要明顯增加創傷。

綜上所述，應用PFNA治療股骨轉子間骨折具有固定確實、創傷小、下床活動早、骨折愈合快、并發癥少等優點，是治療股骨粗隆間骨折的理想器械。

［1］ 李自強.高齡股骨粗隆間骨折手術與非手術治療的療效比較［J］.中國骨與關節損傷雜志，2006，21（6）：463－464.

［2］ 范忠明，曹陽.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2009，24（2）：151－153.

［3］ 唐佩福，姚琦，黃鵬，等.股骨近端髓內釘－螺旋刀片治療高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2007，9（7）：622－624.