腹膜外人工肛門在Miles術中的應用

戴 鵬，林 云

（新余市人民醫院外二科，江西 新余 338025）

人工肛門系指從自然肛門以外部位排便、排尿的統稱。2007年1月至2010年1月新余市人民醫院采用經腹膜外人工肛門造口術代替傳統Miles術中經腹膜內人工肛門造口術56例，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例均為術前經病理學檢查證實的直腸癌或肛管癌患者，其中直腸下段癌55例，肛管癌1例，男30例，女26例，年齡55～76歲，平均62.5歲。

1.2 手術方法

所有患者均采用全麻聯合連續硬膜外麻醉。Miles手術操作完成后，在左骼前上棘至臍連線與腹直肌緣交角的外上方腹壁上，用皮膚鉗提起皮膚，切除2.0cm×3.0cm大小之環形皮膚，皮下脂肪用電刀切開后，再橫行或“十”字切開腹外斜肌鍵膜，鈍性分離腹內斜肌和腹橫肌，顯露腹膜，左手手指自腹橫肌和腹膜之間鈍性分離腹膜，同時右手手指從乙狀結腸系膜根部壁層腹膜剪開處向上鈍性分離，建立腹膜外通道后，再擴大至容納2～3橫指，將乙狀結腸近側斷端自該通道拉出至造口外4～5cm，間斷縫合乙狀結腸漿肌層與腹外斜肌腱膜6～8針，再將乙狀結腸腸壁邊緣全層與皮膚水平位結腸漿肌層及皮膚真皮層間斷外翻縫合，使人工肛門高出皮膚約2cm并Ⅰ期開放。分離過程應避免損傷輸尿管及腹膜，同時要展開乙狀結腸，保持腸管及系膜松弛度合適，防止腸管受壓、扭轉、成角。

2 結果

所有患者建立腹膜外人工肛門用時10～18min，平均15min。術后隨訪12～36個月，術后有2例出現造口周圍炎，給予拆線、沖洗和換藥等處理1周后治愈；1例出現人工肛門出血，給予電凝止血后治愈，并發癥發生率為5.36%。35例患者術后有排便感，占62.5%。

3 討論

直腸癌是胃腸道中最常見的惡性腫瘤之一，僅次于胃和食管癌，其發病率近年來呈不斷上升趨勢，其中有20%～30%的低位直腸癌患者須行腹會陰聯合切除和永久性乙狀結腸造口［1］。作為根治低位直腸癌和肛管癌的標準術式——Miles，其傳統的經腹膜內乙狀結腸造口術存在術后腸梗阻、造口旁疝、外置結腸脫出、回縮和腸造口狹窄等并發癥，并發癥率高達16.3%～53.8%［2］，且患者對排便預知能力差。腹膜外人工肛門從人體解剖角度出發，摒棄了傳統的將近端乙狀結腸經腹膜內直接提出造口的弊端，而將近端乙狀結腸經腹膜后方繞向外側，經腹側壁再繞向前、向內，從已準備好的腹內斜肌、腹橫肌、腹外斜肌腱膜及皮膚造口部牽出，這樣大大降低了造口并發癥率，提高了患者術后生活質量，本組并發癥僅為5.36%，術后有便意感為62.5%。

本研究認為：完整的腹膜外人工肛門處下方壁層腹膜，消除了乙狀結腸與側腹壁之間的間隙，且造口乙狀結腸系膜的粗糙面位于腹膜外通道內，避免發生內疝及由于粘連所致的腸梗阻，阻止了造口周圍感染向腹腔內的感染；造口外翻，高出皮膚2cm與真皮層間斷縫合后即Ⅰ期開放，加之腹膜外通道對乙狀結腸的支撐和固定，也有效地防止了術后人工肛門的回縮、脫出及狹窄；腹膜外人工肛門使造口腸段通過腹膜外通道開口于腹壁，貼于壁腹膜前形成一弧形彎曲，有類似乙狀結腸貯留糞便的作用，使糞便易于成形，而覆蓋在造口腸段上的壁層腹膜具有豐富的神經末梢，有利于逐漸形成特殊的排便感，建立新的排便反射，提高患者的排便預知能力［3］。

總之，腹膜外人工肛門符合解剖學原理，具有操作簡單、并發癥少、排便預知能力強的優點，易于患者術后造口管理，可提高生活質量，是一種安全有效的腹壁永久性造口術。

［1］ Stamos M J，Murrell Z.Management of early rectal T1and T2 cancers［J］.Clin Cancer Res，2007，13（22）：6885－6889.

［2］ 萬德森.腸造口的并發癥及其處理［J］.實用腫瘤雜志，1998，13（2）：195－196.

［3］ 鄧高里.腹膜外結腸造口術在治療直腸癌中的應用［J］.浙江醫學，1995，17（6）：359.