PICC血栓性堵管后2種補救措施的比較

黃 洋，官 亮，鄧 薇，吳紅英，李 進

（南昌大學a.第四附屬醫院干部科，南昌330003；b.第二附屬醫院急診科，南昌 330006）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是采用引導針經外周靜脈，將一根由硅膠材料制成的標有刻度、能放射顯影的中心靜脈導管置入，使其頂端位于上腔靜脈內的導管植入術［1］。該技術不受年齡、性別、疾病種類的限制，且PICC的穿刺點在外周靜脈，操作比深靜脈置管穿刺簡便、安全、穿刺成功率高，可由護士單獨操作，已被臨床廣泛應用于需長期胃腸外營養治療患者、危重患者的搶救和腫瘤化療的患者。盡管PICC技術有很多的優點，但是它所帶來的并發癥一直是許多護理人員關注的焦點，其中導管堵塞在PICC置管并發癥中發生率高達21.3%［2］。筆者對PICC血栓性堵管現象進行了觀察分析，并采用不同補救措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年2月至2011年6月南昌大學第四附屬醫院干部科96例PICC血栓性堵管患者，男68例、女28例，年齡48～91（65.70±12.35）歲。其中晚期腫瘤32例，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）25例，腦血管后遺癥34例，其他病種5例。采用美國BD公司生產的單腔中心靜脈導管，型號均為4Fr，總長度65cm。置管部位分別為左側貴要靜脈39例、正中靜脈7例、頭靜脈2例；右側貴要靜脈36例、頭靜脈9例、正中靜脈3例。置管時間最短5d，最長192d，平均61d。堵管前24h均無經PICC輸注脂肪乳、白蛋白、化療藥物、甘露醇等藥物史；堵管后經復查胸部X線片排外機械性堵管，并確定導管末端位置正常，即上腔靜脈的下段與右心房的交界處［3］。

1.2 堵管的判斷

液體經中心靜脈導管的重力滴速一般應達80滴·min－1以上［4］。如滴速少于50滴·min－1，提示導管阻塞。根據導管受阻程度分為部分性導管阻塞和完全性導管阻塞。部分性導管阻塞表現為有回血，但液體輸入速度減慢；完全性導管阻塞不僅沒有回血，而且液體也不能輸入。

1.3 堵管的處理及分組

將96例應用PICC后出現血栓性堵管的患者根據溶栓方式分為2組。38例采用肝素法（A組）進行溶栓，其中完全性導管阻塞（A1組）15例，部分性導管阻塞（A2組）23例：抽取125U·mL－1肝素鈉10mL，反復回抽，使藥液充分均勻充滿管腔，夾管2h。58例采用鏈激酶法（B組）進行溶栓，其中完全性導管阻塞（B1組）21例，部分性導管阻塞（B2組）37例：抽取生理鹽水10mL＋尿激酶10萬U進行溶栓，同上法反復回抽，夾管2h。

1.4 療效的判斷

復通的表現為輸液通暢，滴速達80滴·min－1以上，且有回血，72h內未再出現堵管現象。堵管成功率＝復通例數/總例數×100%。

1.5 觀察項目

比較2組溶栓成功率、溶栓后72h再次堵管率和溶栓后72h出血性風險。

1.6 統計學方法

采用χ2檢驗和Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 溶栓成功率

A組中28例溶栓成功，溶栓成功率73.68%；A1組15例中10例復通，溶栓成功率66.67%；A2組23例中18例復通，溶栓成功率78.26%。B組患者中52例溶栓成功，溶栓成功率89.66%；B1組21例中16例復通，溶栓成功率76.19%；B2組37例中36例復通，溶栓成功率97.3%。B組溶栓成功率高于 A組（χ2＝4.216 3，P＜0.05），B2組溶栓成功率高于B1組（χ2＝4.360 3，P＜0.05），B2組溶栓成功率高于 A2組（χ2＝4.856 2，P＜0.05）。A1組與A2組之間以及A1組與B1組之間溶栓成功率比較差異無統計學意義（均P＞0.05，Fisher確切概率法）。表明PICC血栓性堵管時鏈激酶法溶栓效果優于肝素鈉法，尤其是部分性導管阻塞鏈激酶法溶栓時。

2.2 溶栓后72h再次堵管率

A組28例已經復通的PICC堵管患者有5例在72h內再次堵管，72h再次堵管率17.86%；B組52例已經復通的PICC堵管患者有6例在72h內再次堵管，72h再次堵管率11.54%。2組比較差異無統計學意義（χ2＝0.195 7，P＞0.05）。

2.3 溶栓后72h出血性風險

2組72h內均未出現上消化道出血（嘔血、解黑便）、咯血、顱內出血、皮膚紫癜情況。

3 討論

PICC在長期胃腸外營養治療患者、危重患者及腫瘤化療患者中得到廣泛應用，可有效減輕反復穿刺的痛苦，減少靜脈炎及靜脈硬化，減少化療藥物滲出所致的周圍血管壞死的危險，同時患者可以自由活動，PICC導管維護方便，可提高患者的生活質量。因此留置時間的長短對于長期輸液治療的患者而言十分重要，而影響留置時間主要的因素是并發癥的發生，留置時間最長可達2年［5］。置管期間常出現的并發癥有管道感染、管道堵塞、機械性靜脈炎、血栓形成、液體外滲、管道異位或斷裂及心律失常。導管堵塞是PICC主要并發癥之一，表現為輸液速度減慢或停止，推注時阻力加大，抽不出回血或僅少量回血，影響正常使用而被迫拔管。完全性導管阻塞常見原因有導管內血栓形成、藥物性沉積、導管錯位、導管扭結或破裂、腫瘤或贅生物外壓等；部分性導管阻塞最常見原因是導管尖端形成的纖維鞘，抽回血時回血速度緩慢或無回血，原因在于在抽回血時對導管施加的是負壓，纖維鞘因抽吸作用擋住了導管尖端從而阻斷了血液向管腔的流動。血管損傷被認為是導管相關性血栓形成的始動因素［6］，穿刺置管時或導管尖端的錯位均可引發血管損傷。導管作為異物進入靜脈，迅速被纖維蛋白和血漿蛋白所包圍，緊接著就會產生血小板聚集，進一步發展有可能成為血栓或纖維鞘。導管尖端靠在靜脈壁上會對血管壁產生一個持續性的刺激，從而使血管內皮發生剝蝕，潛在性地促使了血栓的形成。PICC導管大多長達60～70cm，直徑卻只有0.3～0.6mm，易形成血栓，同時導管長期漂浮在血管中，影響正常血流動力學，易形成渦流而產生微血栓，故不宜經中心靜脈導管輸血、抽血；盡量使用輸液泵來輸注液體，防止血液逆流。掌握正確的沖管、封管技術對于預防堵管意義重大，應先用生理鹽水20mL行脈沖式推注沖管［7］，將殘余藥液全部沖入血管內，再用50U·mL－1肝素鹽水5mL封管，當肝素鹽水注入3mL時，要邊退針邊推封管液，直至針頭退出。每次輸液完畢尤其是高分子藥物如脂肪乳、白蛋白及化療藥物后均應脈沖式沖管、肝素鈉正壓封管，并每日定時沖管和每周更換肝素帽。當導管出現輸液不暢時，先排除導管是否打折以及體位壓迫等機械性梗阻因素，再以20mL注射器回抽或稍加推注，如回抽不成功，應行溶栓。立即注入125U·mL－1肝素鈉10mL，反復回抽，使藥液充分均勻充滿管腔，夾管2h；或用NS 10mL＋尿激酶10萬U進行溶栓，同上法反復回抽，使藥液充分均勻充滿管腔，夾管2h后用10mL注射器回抽，見有回血即可。本研究結果顯示，PICC血栓性堵管時鏈激酶法溶栓效果優于肝素鈉法，尤其是部分性導管阻塞鏈激酶法溶栓時。筆者體會：當導管發生完全性阻塞時，溶栓時間長、費用不菲，此時將導管拔除是最佳選擇。

PICC置管是一項操作方便、并發癥少、安全可靠的深靜脈置管術，因穿刺點在外周，血管表淺直觀，穿刺易定位，置管成功率高。但是PICC的應用也需要多方面的規范護理，規范的沖管和封管在防止堵管方面尤為重要，及時和正確處理導管堵塞等并發癥能有效延長導管使用壽命。

［1］ 劉斌.外周穿刺中心靜脈導管術臨床應用狀況［J］.護理研究，2004，18（4A）：584－586.

［2］ 王秀榮，蔣朱明，馬恩陵.640例經外周靜脈置入中心靜脈導管的回顧［J］.中國臨床營養，2002，10（2）：133－134.

［3］ 于躍，郝強.經外周靜脈置入中心靜脈導管末端定位的研究進展［J］.第二軍醫大學學報，2008，29（10）：1244－1245.

［4］ 蔣朱明，蔡威.臨床腸外與腸內營養［M］.北京：科學技術文獻出版社，2000：281－328.

［5］ Miller K D，Deitrick C L.Experience with PICC at a university medical center［J］.J Intraven Nurs，1997，20（3）：141－147.

［6］ Xiang D Z，Verbeken E K，Van Lommel A T，et al.Composition and formation of the sleeve enveloping a central venous catheter［J］.J Vasc Surg，1998，28（3）：260－271.

［7］ 袁玲，葉惠華，葉明枝，等.腫瘤病人PICC插管未到位所致并發癥的原因分析及護理［J］.護士進修雜志，2004，19（2）：178－179.