腎綜合征出血熱早期誤診為細菌性痢疾 2例報告

張麗麗，樊 萍，張軍鳳

(1勝利石油管理局河口醫院，山東東營 257200;2勝利石油管理局仙河社區衛生院)

例 1，男，61歲，因腹痛、腹瀉、伴發熱 2 d入院。患者 2 d前因進食在外購買的烤鴨出現腹瀉，大便 7～8次/d，黃色稀黏便，伴腹痛、頭痛，發熱，最高體溫 38.6℃，在當地衛生院按腹瀉治療，效果不佳，腹瀉次數增加至每日 10余次，轉我院。體格檢查:體溫 38.0℃，脈搏 80次/分 min，呼吸 20次/min，血壓 120/100mmHg，神志清，精神差，全身皮膚未見出血點及淤斑，眼瞼無水腫，結膜無充血，心肺無異常，腹軟，上腹部有壓痛，腸鳴音活躍，雙腎區無叩痛。血常規:白細胞8.6×109/L，血紅蛋白 177 g/L，中性粒細胞 85.3%，淋巴11.9%，血小板 59×109/L，大便常規:鏡檢膿細胞 5～10個/HP，紅細胞偶見，初診細菌性痢疾。入院后第 2天患者腹瀉次數明顯減少，體溫降至正常，頭痛減輕，仍感上腹部不適，惡心，查尿常規，尿蛋白(++)，后出現心慌、乏力，惡心、口渴、面部浮腫，尿量減少(900 ml/24 h)，查肝功異常，ALT 174U/L，AST 219 U/L，上級醫院查出血熱抗體 IgM(+)，診斷為腎綜合征出血熱(HFRS)，按常規 HFRS治療后痊愈出院。

例 2，男，58歲，因發熱、腹痛、腹瀉 4 d就診。患者 4 d前出現發熱(最高體溫 39℃)，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉(每日10余次，為黏液膿血便)，有里急后重感，在當地衛生院初診為細菌性痢疾，經治療體溫降至正常，但腹痛、腹瀉、惡心無明顯緩解，來診。體格檢查:體溫 36.8℃，脈搏 78次/min，呼吸 20次 /min，血壓 110/70mmHg，神志清，精神差，全身皮膚未見出血點及淤斑，眼瞼無水腫，結膜無充血，心肺無異常，腹軟，全腹部有壓痛，腸鳴音活躍，雙腎區叩痛(+)。血常規:白細胞 5.3×109/L，血紅蛋白 136 g/L，中性粒細胞74%，淋巴 18%，血小板 75×109/L，大便常規:鏡檢白細胞20～25個/HP，膿細胞及紅細胞少量，尿常規:尿蛋白(++)。疑診 HFRS，在上級醫院查出血熱抗體 IgM(+)，診斷流行性出血熱。

討論:HFRS病理生理錯綜復雜，早期臨床表現多樣，且近幾年發病率明顯下降，故部分醫務工作者很容易將首發癥狀不典型的病人誤診。分析其誤診的原因主要有:①HFRS早期癥狀無特異性，與其他許多病毒、細菌感染有相似之處，而皮膚黏膜充血、出血、眼眶痛、腰痛等特異性癥狀在老年患者不明顯，給早期診斷帶來困難。②近幾年 HFRS發病率明顯降低，部分醫生未接觸過此病患者，診斷思維局限，診斷過程中只易根據里急后重誤診為細菌性痢疾。③缺乏細致的工作態度，對于不能完全用初診診斷解釋的癥狀、體征及部分異常化驗結果，未能細致推敲，全面分析。誤診預防:①拓寬知識面，提高對本病的認識，充分認識本病早期臨床表現的多樣性。②克服粗疏作風，認真進行問診、查體，特別要注意看似與主要癥狀、體征關聯不大，用初診診斷無法解釋的癥狀、體征。③重視血、尿常規檢查。