人工股骨頭置換術治療高齡股骨轉子間骨折療效觀察

甘 霖，朱國興，錢明權

(無錫市第三人民醫院，江蘇無錫 214000)

股骨轉子間骨折以往常采用動力髖螺釘(DHS)、近端髓內釘(PFN)等內固定術治療，但失敗率較高[1]，且術后需較長時間臥床，尤其是老年人極易出現褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發癥。近年來，人工股骨頭置換術用于此類骨折越來越受到關注[2]。2003～2009年，我們采用骨水泥型人工股骨頭置換手術治療高齡骨質疏松性股骨粗隆間骨折 25例，取得良好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 82歲以上的股骨轉子間骨折患者25例 ，男 9例，女 16例;年齡 82～ 94歲，平均 85.2歲。Evans分型為Ⅰ型 6例，Ⅱ型 7例，Ⅲ 型 9例，Ⅳ型 3例;伴高血壓病 12例，冠心病和(或)有陳舊性心肌梗死 7例，糖尿病 6例，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺功能減退 10例，腦血管病后遺癥 2例。

1.2 手術方法 均行人工股骨頭置換術:患肢常規持續皮牽引制動。15例予硬膜外阻滯麻醉，10例行全麻。髖關節外側入路，顯露骨折端及髖關節，常規股骨頸小粗隆上 1.0～1.5 cm截骨，取出股骨頭測量。保留粗隆間剩余骨質(包括骨折線近段的股骨頸剩余部分)及后側連接肌肉骨膜完整性，轉子間各骨折碎片盡量恢復其解剖位置。復位狀態下用0.6 mm雙股鋼絲骨膜下環形捆綁固定骨折塊后，常規準備髓腔并測試型號。同時注意保護大粗隆頂部松質骨，有時可以臨時移開粉碎骨片以方便骨髓腔成型，保證骨塊與周圍骨膜或肌肉相連接。采用標準第三代骨水泥技術安裝人工股骨頭。術中常規應用廣譜抗生素。置負壓引流管后關閉切口。術后12 h常規予低分子肝素抗凝1周。常規監護生命體征，予補液、抗感染、維持水電解質平衡等治療。中度以上貧血者應及時輸血治療。術后第 1天患者取半坐位或坐位，并行患肢被動運動;第 2天拔除引流管，鼓勵患者主動運動足踝及鍛煉股四頭肌功能，1周后扶患者逐漸練習床邊站立及負重行走。

2 結果

手術均于 45～60 min完成，平均 50 min，術中出血量小于 150 ml。25例患者中 1例因呼吸衰竭、1例因大面積腦梗塞死亡外，余均可于術后第 1天坐起或半坐位，術后 1周協助下練習床邊站立并逐漸負重行走。隨訪 2個月 23例存活者均可獨立或借助拐杖行走，患側髖部無疼痛或活動時輕微疼痛。23例患者術后無褥瘡、墜積性肺炎等臥床并發癥發生。關節脫位或假體周圍骨折發生，亦無人工關節置換特異并發癥。隨訪 12～18個月無關節脫位或假體周圍骨折發生，亦無假體松動、髖臼磨損等人工關節置換特異并發癥。

3 討論

高齡股骨轉子間骨折患者，多全身情況不穩定且存在骨質疏松。與傳統內固定手術相比，人工股骨頭置換術手術時間短，術中出血少，可避免因內固定引起的股骨頭切割，髖內翻、骨質疏松內固定失效等并發癥[3];且無需二次手術取出內固定物，無需等待骨折愈合這一漫長過程，術后可以早期活動及負重，避免術后長期臥床導致的并發癥。另外其手術時間短，術中出血少，創傷小，手術及麻醉風險小。本組 23例患者效果滿意，證實人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折，效果確切。相對于股骨頸骨折，股骨轉子間骨折行人工股骨頭置換術難度較大，出現假體松動的可能性較大。因為股骨轉子間骨折部位較股骨頸骨折低，部分骨性標志發生了較大的變化，股骨近端骨結構的破壞嚴重，術中需整復固定骨折塊和重建股骨距。且術中骨折復位固定后，其折端仍有縫隙，骨水泥注入髓腔后易從折端縫隙溢出，影響骨折愈合，短期內有出現假體松動的可能。分析本組資料，我們有以下體會:①嚴格掌握適應證:高齡患者(80歲以上)，骨質疏松嚴重，轉子間骨折呈移位、不穩定或嚴重粉碎;傷前沒有影響下肢行走功能的疾病，且能耐受手術;預期壽命在 10 a以內。②術中應仔細復位大、小轉子和前、后壁骨折塊，盡量達到解剖復位，恢復原有的骨性標志;使用特制長柄人工股骨頭可增加假體的穩定性。

綜上所述，人工股骨頭置換術治療高齡股骨轉子間骨折具有操作相對簡單，創傷小，手術時間短，術中出血少，有利于術后護理和康復，可以較快恢復肢體功能，痛苦小，并發癥少，康復快，療效好，費用低等優點，是一種安全有效的方法[5]。

[1]黃霖.股骨粗隆間骨折動力髖螺釘內固定失敗原因分析[J].實用醫學雜志，2006，22(10):1169.

[2]趙紹杰，張春榮.80歲以上高齡髖部骨折 35例治療方案的選擇分析[J].中國誤診學雜志，2007，7(6):1304.

[3]Siepson AHRW.Sliding hip screws.mires of failure[J].Injury，1989，20(7):227-230.

[4]朱通伯，戴克戎.骨科手術學[M].2版.北京:人民衛生出版社，1999:450-458.

[5]羅永中，李佩佳.人工關節置換治療股骨粗隆間骨折[J].中國矯形外科雜志，2005，13(20):1544.