小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療急性進(jìn)展性腦梗死 53臨床分析

王維和，鞏同玉，劉 靜

(桓臺(tái)縣人民醫(yī)院，山東桓臺(tái) 256400)

進(jìn)展性腦梗死多指在發(fā)病后 6～48 h內(nèi)神經(jīng)功能缺失癥狀逐漸進(jìn)展，或呈階梯式加重的缺血性腦血管病[1]，目前治療較為棘手[2]。2009年 11月 ～2010年 11月，我院應(yīng)用小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性進(jìn)展性腦梗死患者 53例，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的急性進(jìn)展性腦梗死患者 106例 ，男 55例，女 51例;年齡 43 ～76(56.7±7.9)歲。發(fā)病至入院時(shí)間 6～48 h，均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱 CT或 MRI排除腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn):近期有消化道出血或其他系統(tǒng)出血傾向，血小板＜80萬(wàn)/mm3;嚴(yán)重高血壓或昏迷患者。將 106例患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各 53例，其一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均予胞二磷膽堿、活血化瘀中藥、腦保護(hù)劑及阿司匹林腸溶片等常規(guī)措施治療 14 d;同時(shí)予低分子肝素 5 000 U腹部皮下注射，2次/d、連用 7 d。在此基礎(chǔ)上觀(guān)察組靜脈注射尿激酶 10萬(wàn) U/d、2次 /d，連用 5 d。

1.3 療效判定 分別于治療前和治療后 14 d記錄神經(jīng)功能缺損評(píng)分，根據(jù)全國(guó)第 4屆腦血管病會(huì)議制定的“腦卒中病人臨床神經(jīng)缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”和“臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)定療效:神經(jīng)功能缺損減少91%～100%為治愈，神經(jīng)功能缺損減少 46%～90%為顯效，神經(jīng)功能缺損減少 18%～45%為有效，神經(jīng)功能缺損減少≤17%為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀(guān)察組治愈 12例、顯效 17例、有效 16例、無(wú)效8例、總有效率(治愈 +顯效 +有效)為 84.9%，對(duì)照組分別為 8、13、15、17例和 67.9%，觀(guān)察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

進(jìn)展性缺血性腦卒中是動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死典型起病方式之一，在 48 h內(nèi)仍不斷進(jìn)展、直至出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，此類(lèi)病例約占腦梗死的 26%～43%[4]。進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病機(jī)制可能如下[5]:①在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上原發(fā)部位血栓蔓延產(chǎn)生新的狹窄或使原有狹窄血管閉塞，從而阻斷血管或側(cè)支血管導(dǎo)致循環(huán)障礙;②在動(dòng)脈硬化最嚴(yán)重一側(cè)血小板慢慢聚集形成白色血栓，同時(shí)激活血小板啟動(dòng)凝血機(jī)制，使纖維蛋白與紅細(xì)胞形成牢固紅色血栓，進(jìn)而使血管管腔消失，逐漸或間斷地增加腦缺血區(qū)域;③原發(fā)梗塞區(qū)域無(wú)擴(kuò)大，腦水腫擴(kuò)散逐漸加重神經(jīng)功能缺損程度;④患者電解質(zhì)調(diào)節(jié)、水或酸堿平衡改變及全身感染、心肺功能差均可干擾腦代謝，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損加重。病理學(xué)研究顯示，暗神經(jīng)元是腦缺血后的主要神經(jīng)元變化形式之一，分布于梗死形成的壞死組織與正常組織移行區(qū)，至缺血后 12 d仍然存在，且少數(shù)處于凋亡早期。因此，在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上溶解栓子、阻止新血栓形成、盡早改善缺血半暗區(qū)供血，以防止梗塞面積擴(kuò)大、恢復(fù)半暗區(qū)腦組織功能是治療進(jìn)展性腦梗死的關(guān)鍵措施之一。

抗凝治療對(duì)血栓性疾病的療效已得到公認(rèn)，其中普通肝素應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)部分凝血酶原時(shí)間[9]。低分子肝素通過(guò)對(duì)肝素多糖鏈進(jìn)行化學(xué)及酶聚解而成，具有抗因子Ⅹa活性，對(duì)凝血酶及其他凝血因子等抑制較弱;其與血漿蛋白非特異性結(jié)合力較低，具有較好的生物利用度和劑量效應(yīng)的預(yù)測(cè)性;半衰期比普通肝素長(zhǎng) 2～4倍，皮下注射吸收均勻緩慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，而無(wú)普通肝素的易出血等毒副作用。研究顯示，低分子肝素可增強(qiáng)體內(nèi)纖溶酶活性、降低血小板聚集力，進(jìn)而改善高凝狀態(tài)及半暗帶血液循環(huán)，且不干擾細(xì)胞其他功能、不影響血小板數(shù)量及功能;可增加細(xì)胞表面負(fù)電荷，增強(qiáng)抗聚集作用和預(yù)防血栓形成。尿激酶是由新鮮人尿中分離精制而得的一種蛋白質(zhì)酶，為一種高效血栓溶解藥，能激活血栓及循環(huán)中的纖溶酶原，可溶解血栓、再通梗塞血管，從而搶救缺血組織、恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞功能。研究顯示，小劑量尿激酶即能疏通側(cè)支循環(huán)、降低血液黏度，從而改善微循環(huán)、增加缺血半暗帶區(qū)血供、恢復(fù)半暗帶內(nèi)殘存神經(jīng)元的功能[6]。吳紅霞等[7]采用小劑量尿激酶治療急性腦梗死患者的臨床有效率達(dá) 67%，療效明顯優(yōu)于單純常規(guī)內(nèi)科綜合治療。但尿激酶的半衰期短(僅 20～30 min)，而溶栓后殘存的血栓有強(qiáng)烈促凝作用，可導(dǎo)致溶栓后高凝狀態(tài)[8]、增加溶栓后再閉塞發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組總有效率明顯高于對(duì)照組。提示小劑量尿激酶與低分子肝素聯(lián)用具有協(xié)同作用。

綜上所述，小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療急性進(jìn)展性腦梗死能夠明顯提高臨床療效，值得臨床借鑒。

[1]黃丹丹，鄧耀芳，黃漢寧，等.小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性進(jìn)展性腦梗死的臨床研究[J].中國(guó)臨床保健雜志，2010，13(6):633-635.

[2]秦樹(shù)巧，張殿印，侯玉芹.小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療進(jìn)展性腦梗死療效觀(guān)察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(9):58-59.

[3]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)/中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)[J].各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)雜志，1996，29(6):379.

[4]楊春杰，張士森，韓英俊，等.尿激酶、低分子肝素鈣及奧扎格雷鈉聯(lián)合治療進(jìn)展性腦梗死 49例療效觀(guān)察[J].山東醫(yī)藥，2009，49(11):23.

[5]趙彥玲.小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療進(jìn)展性腦梗死 50例療效分析[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2005，3(7):76-77.

[6]陳露，吳偉毅.不同劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療進(jìn)展性腦梗死療效及安全性的研究[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(1):171-172.

[7]吳紅霞.小劑量尿激酶治療急性腦梗塞 83例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15(5):448-450.

[8]郭志松，王海，蔣超，等.小劑量尿激酶與低分子肝素鈣聯(lián)合治療進(jìn)展性腦梗死療效觀(guān)察[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2007，1(2):61-62.

[9]朱迎慧，何遠(yuǎn)宏.小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療急性腦梗死療效觀(guān)察[J].山東醫(yī)藥，2006，46(19):40-41.