安置下腔靜脈濾器預防肺血栓栓塞癥的臨床研究

曹艷君，張紅雨，吳志國，張 霞，仇寶華，王立強，王淑靜，梅蓮蓮

(天津醫科大學寶坻臨床學院，天津 301800)

肺血栓栓塞癥是肺動脈及其分支被血栓栓子堵塞引起肺循環障礙的臨床病理綜合癥，是肺栓塞(PE)最常見的一種類型，具有高發病率、高致死率和高致殘率等特點并受到廣泛關注。本研究旨在通過比較安置下腔靜脈濾器(VCF)和未安置VCF的PE或存在PE高危因素患者住院期間和出院以后的PE復發率、病死率、下肢深靜脈血栓形成(DVT)的再發以及安置VCF的并發癥等多個方面，評價安置VCF給患者帶來的臨床收益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003年10月～2007年6月確診的PE患者39例，其中男20例、女19例，年齡32～81(51.58±16.82)歲。所有患者經肺動脈造影、肺通氣灌注掃描或螺旋CT而確診患有PE，經超聲或下肢靜脈造影而證實合并有下肢DVT。所有患者按照是否安置VCF分為兩組:濾器組19例，年齡(50.06 ±15.34)歲;非濾器組20 例，年齡(53.84±18.22)歲。兩組均接受規范的抗凝、溶栓或導管介入治療。兩組一般臨床情況，包括年齡、性別、住院時間，所患PE的臨床類型(大塊PE、次大塊PE、非大塊PE)，下肢靜脈曲張病史、高血壓病史、矯形外科疾病、婦科疾病、神經科疾病等基礎病和伴發病，腫瘤、外科手術、慢性心肺疾病和蛋白C、S缺乏等原發高凝狀態，口服避孕藥史，溶栓和抗凝的治療情況，DVT的存在以及血栓水平等均無統計學差異。出院時，96.88%的患者在接受口服抗凝藥治療。

1.2 VCF放置方法 本研究應用的VCF包括VenaTech-LP、BNF和TrapEase濾器。根據下肢靜脈和下腔靜脈(IVC)造影結果選擇合適的手術入路，適合的濾器類型，標記腎靜脈位置，在X線透視下將濾器頂端定位在右腎靜脈開口下緣1～1.5 cm水平精確釋放。濾器放置成功后，再次行IVC造影，觀察造影劑通過濾器情況以及濾器有無傾斜、漂移。術后對無抗凝禁忌者，常規普通肝素、低分子肝素抗凝或尿激酶溶栓治療。5 d后加用華法令，國際標準化比值(INR)＞2.0后停用肝素。華發令至少持續6～12個月，對于靜脈血栓形成危險因素長期存在者，予長期抗凝治療。

1.3 出院后隨訪情況 隨訪內容包括任何新出現的靜脈血栓栓塞的癥狀、下肢水腫復發及栓塞后綜合征、抗凝維持時間、嚴重出血、PE復發、死亡以及具體死亡原因。隨訪時間3 a。疑診PE復發的患者行CT、肺通氣灌注掃描或肺動脈造影以確診。

1.4 統計學方法 應用SPSS10.0軟件進行統計學處理，計量資料以表示，進行配對t檢驗;計數資料用χ2檢驗。住院期間和隨訪期間主要事件率的比較，采用Kaplan-Meier法進行累計率的計算以及Log-rank檢驗。以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 VCF安置結果 濾器組19例在VCF放置術前成功施行了IVC造影。IVC均通暢，未見有血栓形成;僅1例女性患者顯示為雙IVC畸形。VCF置放通路:右股靜脈13例，左股靜脈5例，右頸內靜脈1例。本組放置VenaTech-LP濾器11枚、TrapEase濾器5枚和BNF濾器3枚。復查IVC造影顯示IVC均通暢，未見造影劑滯留和外溢;僅1例經左股靜脈置放的濾器出現傾斜，濾器長軸與IVC長軸之間的角度 ＜18°。

2.2 住院期間總病死率比較 濾器組死亡1例(5.26%)，死因為心源性休克;非濾器組死亡7例(35.00%)，其中6例死于大塊PE，1例死于腎功能衰竭。兩組總病死率有統計學差異(P=0.016)。

2.3 隨訪結果 濾器組隨訪3.0～3.5 a、平均3.3 a，非濾器組隨訪3.1 ～3.6 a、平均3.4 a。兩組患者均無失訪。兩組抗凝藥使用無差別，隨訪期間均未出現嚴重出血性并發癥。①PE復發率:非濾器組PE復發率為30.77%(4/13)，濾器組無PE復發，P＜0.05。②病死率比較:濾器組死亡1例，于6個月時死于急性廣泛前壁心肌梗死;非濾器組死亡2例，分別于隨訪1周和2個月時死于PE復發，P=0.015。③DVT復發情況:濾器組和非濾器組各1例下肢水腫加重，分別經超聲和造影示DVT血栓增多，P=0.100。④濾器置入長期并發癥:共2例。1例置入BNF濾器的患者，在術后16個月發現慢性IVC穿孔，濾器鉤腳穿孔至腹主動脈，但無腹膜后血腫發生。另1例置入VenaTech-LP濾器的雙IVC畸形的患者，發現濾器逐漸向足側移位，濾器由原來的L2～L3下移3 cm。以上患者隨訪中均無自覺癥狀。未見濾器放置部位IVC血栓形成。

3 討論

下肢DVT是導致PE的最主要原因。由于二者具有高度的相關性，PE和DVT己經被許多學者認為是同一疾病的不同階段。有文獻報道PE已躍居急性心血管疾病致死病因的第3位。抗凝治療是防治PE的基石，但對有抗凝禁忌、無效或抗凝治療并發癥的患者，安置VCF是預防PE發生、降低其發病率、病死率的關鍵手段［1］。

臨床上安置濾器的主要通路有經股靜脈、右頸內靜脈和右肘前靜脈。經股靜脈途徑最為常用。本研究濾器組中，18例選擇股靜脈入路，1例選擇右頸內靜脈置入。1例雙IVC畸形，由于雙IVC在較低水平(L4)匯合成為一共干IVC，故選擇在共干IVC內置入VCF。濾器置入過程中應注意濾器的精確定位，濾器釋放的正確位置應在雙腎靜脈與髂靜脈之間的IVC內。本研究中未發生與置入操作相關的并發癥。

安置VCF能有效預防PE的發生［2］。有研究表明，髂股靜脈血栓一旦發生，未治療組的PE發生率為60% ～70%，藥物治療組的 PE發生率為12%［3］。而VCF置入后PE的發生率可降至0.9%～5.0%［4］。本研究所選擇的病例全部是因PE住院的患者，在多種高危因素相匹配的情況下，隨訪濾器組無PE復發，非濾器組復發率為30.77%。本研究發現，放置濾器后致死性PE發生率的降低更為明顯，這說明濾器不僅能攔截血栓，而且還能切割血栓，使其變小。除住院病死率外，大塊PE發病后3個月內因PE復發導致的死亡是評價濾器有效性的另一個主要終點［5］。本研究中非濾器組有2例分別于急性PE后1周和2個月時死于PE復發，支持此觀點。

大塊PE是威脅生命的危重癥，可以迅速阻斷主肺動脈血流，其直接后果是導致急性右心衰竭和左心輸出量降低、心源性休克甚至猝死。預防大塊PE死亡以及明顯改善血流動力學的關鍵是迅速恢復肺血流灌注和對致命性栓子的有效攔截。然而，近1/3的大塊PE患者存在溶栓治療的絕對禁忌證。大塊PE患者的轉歸是決定PE患者住院期間總病死率的主要因素。ICOPER［6］研究證實溶栓治療不能降低大塊PE患者90 d的病死率和復發率，而VCF則可有效預防上述事件發生。本研究對疑診為大塊PE的患者，進行肺動脈造影、導管介入和VCF置入序貫治療，使確診、治療和預防復發可在短時間內迅速、有效地進行，顯著降低了大塊PE患者的病死率。

有研究表明，年齡、癌癥、合并慢性心肺疾病以及繼發于抗凝治療的大出血是影響PE患者長期預后的主要因素。與PREPIC研究不同，本研究從另一側面證實了上述觀點。分析原因:①本研究入選病例與PREPIC研究相比較，年齡較小，合并影響長期預后的基礎疾病較輕且較少。②VCF能預防致命性PE的復發，無疑對PE高危患者提供了最佳保護。③濾器組患者早期更多地接受了導管介入治療，隨訪期間均接受長期規范的抗凝治療，未出現其他研究所面對的大出血風險。與抗凝治療相比，VCF可以顯著降低PE的發生率以及復發率，但是并未顯示出對DVT防治的有益作用［7］。本研究認為對無禁忌證的VCF患者進行長期嚴格的抗凝治療是必要的。

濾器并發癥可發生在術中、術后即刻或是術后數年。本研究有1例于術后18個月發生濾器移位，隨訪無PE癥狀復發，未做特殊處理。根據IVC直徑選擇合適類型的濾器是預防移位的關鍵。1例置入BNF濾器的患者，在術后16個月發現慢性IVC穿孔，濾器鉤腳穿孔至腹主動脈，追蹤觀察無腹膜后血腫發生。因此，置入濾器后對患者進行長期隨訪是非常必要的。

［1］Goldhaber SZ，Elliott CG.Acute pulmonary embolism:partⅡ:risk stratification，treatment，and prevention ［J］.Circulation，2003，108(23):2834-2838.

［2］PREPIC Study Group.Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism:the PREPIC(Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave)randomized study［J］.Circulation，2005，112(3):416-422.

［3］Proctor MC.Indications for filter placement［J］.Semin Vasc Surg，2000，13(3):194-198.

［4］Asch MR.Initial experience in humans with a new retrievable inferior vena cava filters［J］.Radiology，2002，225(3):835-844.

［5］Schneider RF，Ntimba FD，Hourizadeh A，et al.Massive pulmonary embolism:a comparison of radiological and clinical characteristics and outcomes［J］.Emerg Radiol，2002，9(2):79-81.

［6］Kucher N，Rossi E，De Rosa M，et al.Massive pulmonary embolism［J］.Circulation，2006，113(4):577-582.

［7］Hyers TM，Agnelli G，Hull RD，et al.Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease［J］.Chest，2001，119(1 Suppl):176S-193S.