急診PCI與擇期PCI治療急性心肌梗死的比較研究

蘭艷麗，朱 君

(1延安大學附屬醫院，陜西延安716000;2延安市人民醫院)

盡早、完全、持續開通梗死相關動脈的血運重建是改善急性心肌梗死(AMI)患者愈后的關鍵，可挽救頻臨壞死的心肌，改善心功能和降低病死率。隨著血管內介入技術的迅速發展及藥物洗脫支架的研發，急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)可使其病死率有所下降，AMI從發生到進行再灌注治療的時間極為重要，但目前對12 h以后是否可行急診PCI治療仍存在爭議［1］，大多數醫院會選擇擇期PCI。我院于2008年3月～2011年3月對160例AMI患者采取急診PCI與擇期PCI治療，對其治療效果進行比較研究，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 160例患者均來自我院心血管內科一病區住院患者。其中急診PCI組75例，男63例、女12例，年齡(63±11.6)歲。高危因素:高血壓38例，糖尿病25例，吸煙27例。急診PCI入選標準:①胸痛持續時間≥30 min，不能被硝酸酯類藥物所緩解;②兩個或兩個以上相鄰的胸導聯ST段上抬≥0.3 mV或者肢導聯ST段上抬≥0.1 mV，而且呈動態演變;③胸痛發作≤12 h，若＞12 h仍有胸痛發作或ST段持續上抬者仍入選。擇期PCI組85例，男63例、女22例，年齡(68±11.5)歲。高危因素:高血壓35例，糖尿病20例，吸煙33例。入選標準:①AMI后7～10 d;②AMI恢復期仍有胸痛發作或客觀的心肌缺血證據;③心電圖及心臟超聲提示梗死相關動脈未再通。

1.2 治療方法

1.2.1 急診PCI 用Judkins法行冠脈造影術來確定梗死相關動脈(IRA)，并在罪犯血管病變處行急診PCI術。手術成功的標準:①病變處殘余狹窄＜20%;②無嚴重并發癥;③冠脈血流達到TIMI 2級或3級。圍手術期準備情況:①接診時立即給予阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷600 mg頓服。同時用替羅非班(欣維寧)10 ml，靜脈注射。術后口服阿司匹林300 mg、1次/d，3個月后改為阿司匹林100 mg、1次/d，氯吡格雷 75 mg、2 次/d。1 個月后改為氯吡格雷75 mg、1次/d。用替羅非班3 ml/h持續泵入，共用3 d;②建立靜脈通道，若同時存在緩慢性心律失常，可以經股靜脈植入臨時心臟起搏電極起保護作用;③術中用肝素100 U/kg，術后用低分子肝素(依諾肝素)4 100 U，皮下注射2次/d，共用7 d;④根據病情選用硝酸酯類、受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或者血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及調脂類藥物等進行二級預防以及健康教育。

1.2.2 擇期PCI 手術方法同急診手術組，入院后常規給予抗血小板、抗凝、調脂、穩定斑塊及抑制心室重構及預防并發癥等治療。梗死7～10 d在常規檢查排除禁忌證后，行擇期PCI術。術前常規服用氯吡格雷接診時300 mg頓服，之后75 mg、2次/d，術前累計總量至少達到600 mg;阿司匹林300 mg嚼服，之后300 mg、1次/d。替羅非班依據術中血栓程度及冠脈病變復雜程度決定是否應用。用法:替羅非班3 ml/h持續泵入，共用1～3 d。術后處理同急診PCI組。

1.3 觀察指標 介入術后療效判定標準:罪犯血管病變處狹窄完全消失或基本消失為治愈，殘余狹窄＜20%為好轉，殘余狹窄＞20%為無效。總有效率=治愈率+好轉率。觀察患者住院期間(PCI術后10 d內)和隨訪期間(PCI術后2 a內)發生的主要心血管事件情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統計學處理，計數資料比較用χ2檢驗，以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

治愈率急診 PCI組為76%，擇期 PCI組為50.59%，P ＜0.05;有效率急診 PCI組為 97.33%，擇期PCI組為96.47%，P＞0.05;隨訪期間主要心血管事件發生率急診PCI組為17.33%，擇期PCI組為 30.59%，P ＞0.05;病死率急診 PCI組為2.66%，擇期 PCI組為 5.88%，P ＞0.05。

3 討論

隨著介入技術的逐漸發展，目前PCI已成為治療冠心病罪犯血管再通的一個重要手段，冠心病介入治療的時機選擇原則是盡早、完全、持續開通罪犯血管的血流，盡可能挽救頻臨壞死及冬眠心肌，改善心功能，降低病死率［2］。

國外資料顯示，急診PCI治療AMI能持久地開通和恢復IRA的血流，挽救瀕死心肌，改善愈后［3］。擇期PCI不但延長了患者的住院時間，同時增加了患者的經濟負擔及生活不便。許多國內及國外研究報道，急診PCI和擇期PCI在成功率、并發癥發生率和病死率方面十分相似，但是急診PCI患者手術時間早，為壞死心肌贏得了恢復時機，抑制了心室重構，降低了病死率;而且縮短了住院日，減低了住院費用，提高了患者的生活質量。因此，臨床證實急診PCI對 AMI患者具有可行性和優越性［4，5］。而且從機理上分析:急診PCI可以使AMI患者的IRA早期、完全、持久地開通，從而挽救瀕臨壞死的心肌、縮小梗死心肌范圍。而擇期PCI的血運重建只能改善“冬眠”心肌的心功能，減少梗死區的擴展、為梗死區心肌提供側支循環。因此，急診 PCI可以改善AMI患者心功能，提高患者遠期存活率;而擇期PCI只能通過恢復“冬眠”心肌的心功能減低心臟事件發生率［6］。本研究通過比較急診PCI與擇期PCI治療AMI發現，急診PCI組的治愈率顯著高于擇期PCI組，而有效率及主要心血管事件發生率急診PCI組與擇期PCI組無顯著性差異。說明急診PCI組可以改善患者的心功能，提高生活質量。

總之，急診PCI的治療效果優于擇期PCI，尤其是在冠脈介入治療中加入了替羅非班的應用，更是強化了抗血小板治療，提高了急診PCI成功率。隨著藥物洗脫支架和替羅非班在臨床治療中的廣泛應用，急診PCI在具備介入治療條件的醫院具有可行性及優越性，但是急診PCI對術者的技術水平、參加手術人員的配備以及導管室的條件、冠脈病變的特點和患者的一般狀況都有嚴格要求，我們應結合當時的實際情況選擇最佳的介入治療時機，為患者提供最佳的治療。

［1］Cannon CP，Weintraub WS，Demopoulos LA，et al.Invasive versus conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction following treatment with tirofiban:rationale and study design of the international TACTICS-TIMI 18 Trial.Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy.Thrombolysis In Myocardial Infarction ［J］.Am J Cardiol，1998，82(6):731-736.

［2］Ryan TJ，Faxon DP，Gunnar RM，et al.Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty:A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures(Subcommittee on percutaneous transluminal coronary angioplasty)［J］.Circulation，1988，78(2):486-502.

［3］Zijlstra F，de Boer MJ，Hoorntje JC，et al.A Comparieon of immediater cornary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarection［J］.N Engl J Med，1993，328(10):680-684.

［4］O’Keefe JH Jr，Gernon C，McCallister BD，et al.Safety and cost effectiveness of combined coronary angiography and angioplasty［J］.Am Heart J，1991，122(1 Pt 1):50-54.

［5］Rozenman Y，Gilon D，Zelingher J，et al.One-stage coronary angiography and angioplasty［J］.Am J Cardiol，1995，75(1):30-33.

［6］劉宗軍，金惠根，尚孝世，等.急性心肌梗死后延遲PTCA及支架植入對慢性期左室重構和心臟事件的影響［J］.介入放射學雜志，2002，11(2):82-84.