非體外循環下冠狀動脈旁路移植術臨床分析

周 銳，張曉膺，錢永祥，狄冬梅

(常州市第一人民醫院，江蘇常州213003)

隨著人民生活水平的提高，冠心病的發病率明顯增高，它已成為目前威脅人類健康的最常見的后天性心臟病。冠狀動脈搭橋術(CABG)是目前治療冠心病的有效方法，近年來，非體外循環下冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)因其微創性、并發癥少等優點，已成為冠心病外科治療的重要手術方式。本院自2003年1月～2011年6月開展OPCAB共217例，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 217例患者中，男151例、女66例，年齡43～78(65.2±6.7)歲，其中單支病變 8例、雙支病變43例、三支病變166例，合并左主干病變24例，臨床表現為不穩定性心絞痛42例、穩定性心絞痛147例、混合型28例，有心肌梗死史56例，有介入治療史(PTCA/STENT)18例，合并高血壓病152例，糖尿病57例，高血脂35例。左室射血分數(LVEF)(56.22±10.83)%，高齡病例(≥70 歲)63例。

1.2 手術方法 全組患者采用胸骨正中切口，常規分兩手術組游離左乳內動脈(LIMA)及大隱靜脈(SVG)作為橋血管，若行全動脈化OPCAB，則在LIMA的基礎上再取左側橈動脈，用罌粟堿鹽水灌注防止血管痙攣。離斷乳內動脈前，半量肝素化(1～1.5 mg/kg)，ACT 控制在200 ～300 s。打開心包，顯露心臟，探查冠脈病變并確定搭橋部位，左右心包各作3～4根牽引線，并在下腔靜脈心包返折近心尖側面處縫一深部牽引縫線(DPRS)，所有這些牽引線可根據顯露不同的目標血管先后分別收緊。術中采用CTS或Genzyme作為冠狀動脈穩定裝置，局部止血及顯露采用鈍針橡膠縫線局部阻斷冠狀動脈血流，或在切開冠狀動脈后，于冠狀動脈腔內放置分流型血管塞，并于血管吻合過程中使用特殊的二氧化碳噴霧裝置以保證術野清晰。前降支(LAD)、對角支的顯露采用溫鹽水紗布墊置于左心室與心包間，使目標血管移至術野中央的方法完成，鈍緣支使用心包DPRS向左側牽引，結合手術床右傾20°～30°來顯露，右冠主干、后降支、左室后支一般采用頭低腳高位結合心包DPRS來顯露，有時可加用溫鹽水紗布墊置來改善顯露。吻合的順序一般采取LIMA與LAD先吻合(7-0 Prolene)，之后以SVG(或橈動脈)作序貫吻合:頭高位先行SVG遠心端(或橈動脈近心端)與升主動脈端側吻合(5-0 Prolene)，再根據病情依次與對角支、鈍緣支、右冠主干或后降支或左室后支吻合(7-0 Prolene)。有時可優化遠端再血管化的順序，先重建接受側支循環區域的血供。每個吻合口完成后隨即開放，使心肌供血隨手術進程逐步改善，提高手術安全性。術中嚴密監測，與麻醉師密切配合，應用藥物控制血壓與心率，確保循環穩定。搭橋完畢后魚精蛋白中和肝素。

2 結果

215 例患者均在非體外循環下完成手術，另有2例術中血流動力學不穩定，經積極處理后沒有好轉而改為體外循環下不停跳手術，術后恢復順利。全組患者手術再血管化的支數為1～6支，橋血管數為(3.14±1.52)支/例，聯合應用 LIMA 和 SVG 165 例(76.0%)，全動脈化搭橋 3 例(1.4%)，單純應用SVG 49例(22.6%)，血管吻合過程中行內膜剝脫者9例(4.1%)。術后出現呼吸衰竭6例(2.8%)，經強心、利尿、呼吸機輔助呼吸后好轉，肺動脈栓塞3例(1.4%)，經抗凝溶栓治療后恢復，腎功能衰竭2例(0.9%)，經床旁透析后治愈，腦血管意外1例(0.5%)，經對癥治療后康復，6 例(2.8%)患者因低心排行IABP支持后好轉，其中2例(0.9%)術前即開始使用。死亡3例(1.4%)，均為術后早期圍手術期心肌梗死引起。術后患者心絞痛癥狀均不同程度緩解或消失，心功能改善，活動量明顯提高。隨訪2～79個月，共165例患者獲得隨訪，7例患者再次出現心絞痛癥狀，1例術后2 a因腦血管意外死亡，1例術后5 a死于急性心肌梗死，另有2例死于其他惡性腫瘤。

3 討論

OPCAB拓寬了傳統CABG的適應證，特別是對嚴重左室功能低下者，行OPCAB的確減少了病死率和并發癥的發生［1］。本組63例70歲以上患者，均很好地耐受了OPCAB手術，術后恢復良好。但有些情況也應慎重對待:①冠狀動脈血管條件差，呈彌漫性病變，或嚴重鈣化，管腔內徑≤1.3 mm，需行內膜剝脫者;②急性心梗患者，如能維持血壓及控制癥狀，最好2周后手術;③巨大左室伴心功能不全;④重度肺動脈高壓;⑤心肌內冠狀動脈;⑥行OPCAB過程中出現嚴重室性心律失常導致血液動力學紊亂，應立即建立體外循環。

由于動脈壁內皮細胞可產生較多的前列環素，具有擴張血管與抗血小板聚集的功能，因此，目前已常規使用LIMA，其1 a通暢率達95.7%，10 a通暢率在90%以上，明顯優于SVG。由于乳內動脈管腔小，易痙攣，游離時動作應輕柔，并在其表面噴灑罌粟堿鹽水或用罌粟堿紗布包裹。乳內動脈分出的第一肋間動脈較粗，需切斷，否則會竊血乳內動脈。做吻合時特別強調于冠狀動脈腔內放置分流型血管塞，避免手術操作加重心肌缺血。行SVG近端吻合時，若升主動脈鈣化嚴重，無法行側壁鉗阻斷打吻合孔時，可將靜脈橋吻合在乳內動脈或無名動脈上。術中調整心臟位置常影響血流動力學，甚至出現嚴重心律失常，需與麻醉師密切配合，適當補充血容量或小劑量運用正性肌力來維持血流動力學的穩定［2］。

與CABG比較，OPCAB術后并發癥相對要少，但由于冠心病常合并有多系統臟器疾病，如高血壓、糖尿病、腦血管病變以及術中心功能的進一步受損等原因，使得術后及時發現并處理并發癥顯得尤為重要，不能有絲毫的懈怠。本組術后早期死亡的3例患者，就是因為對術后較長時間的血壓偏低不夠重視，從而導致圍手術期心梗，經搶救無效死亡。術前高血糖和術后早期血糖控制不理想是糖尿病患者術后發生感染的主要危險因素［3］，全組57例糖尿病患者圍手術期運用胰島素穩定血糖，術后無感染病例。腎功能衰竭是術后嚴重并發癥之一，文獻報道，術后腎功能衰竭發生率為4%，術后腎功能衰竭的病死率為82%［4］，本組術后腎功能衰竭患者2例，均經床旁透析后好轉。術后出現低心排，藥物不能控制時，應及早應用主動脈內球囊反搏泵(IABP)，本組6例運用IABP，2～7 d后心功能全部恢復。術后呼吸功能不全主要原因與患者術前心肺功能不全，液體量偏多等因素有關，延長呼吸機輔助時間，同時應用強心、利尿、激素等治療，一般均會好轉。當然，術后正確運用抗血小板藥也應予以重視［5］。獲得隨訪的病例顯示術后早、中、長期總體療效滿意。

［1］Jasinski MJ，Wos S，Olszowka P，et al.Dysfunction of left ventricle as an indication for off-pump coronary artery bypass grafting ［J］.Heart Surg Forum，2003，6(6):E85-88.

［2］Al-Ruzzeh S，Amrani M，Boscoe M，et al.Intergrated approach to off-pump coronary artery bypass surgery ［J］.Cardiovasc Surg，2003，11(4):299-303.

［3］McAlister FA，Man J，Bistritz L，et al.Diabetes and coronary artery bypass surgery:an examination of perioperative glycemic control and outcomes［J］.Diabetes Care，2003，26(5):1518-1524.

［4］Santos FO，Silveira MA，Maia RB，et al.Acute renal failure after coronary artery bypass surgery with extracorporeal circulation incidence，risk factors，and mortality［J］.Arq Bras Cardiol，2004，83(2):150-154;145-149.

［5］Chu MW，Wilson SR，Novick RJ，et al.Does clopidogrel increase blood loss following coronary artery bypass surgery［J］.Ann Thorac Surg，2004，78(5):1536-1541.