早期靜脈應用ω-3魚油脂肪乳對膿毒癥所致ARDS的臨床療效觀察

趙凱峰，張 弘，張 穎，張 坤，段立娟

(1承德醫學院附屬醫院，河北承德067000;2承德婦幼保健院)

膿毒癥是感染導致的全身炎癥反應綜合癥(SIRS)，可導致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，而目前ARDS的病死率較高，早期發現、積極干預是提高ARDS救治成功率的關鍵所在。ω-3多不飽和脂肪酸(簡稱PUFAs)是目前獲得公認的有效免疫調理營養素，對多種疾病具有明顯的防治作用。2007年1月～2010年12月，我們將ω-3魚油脂肪乳劑(富含ω-3PUFAs，商品名尤文)早期應用于膿毒癥所致ARDS患者，取得明顯療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月～2010年12月河北省承德醫學院附屬醫院重癥醫學科收治的102例膿毒癥所致ARDS患者，入選患者均符合1994年歐美聯席會議提出的ARDS診斷標準［1］:①急性起病;②氧和指數(PaO2/FiO2)＜200 mmHg(不管PEEP水平);③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影;④肺動脈嵌頓壓≤18 mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據。以及2001年華盛頓國際膿毒癥定義會議的膿毒癥相關條件［2］:有原發感染病灶或菌血癥，同時具備下列4項中2項:①體溫＞38℃或＜36℃;②心率＞90次/min;③呼吸頻率＞20次/min或PaCO2＜32 mmHg;④白細胞計數＞12×109/L或＜4×109/L，未成熟粒細胞 ＞10%。多器官功能障礙綜合征(MODS)診斷依據為修正的Fry-MODS診斷標準［3］。所有患者按隨機原則分為兩組:ω-3魚油脂肪乳治療組49例，其中男36例、女13 例，年齡(59.5±8.9)歲;對照組53 例，其中男39例、女14例，年齡(58.6±9.6)歲。住ICU時間＜5 d或已出現MODS的患者及存在嚴重凝血功能障礙的患者不入選。同時取兩組患者入ICU 24 h內的最差值進行APACHEⅡ評分，以對患者病情嚴重程度進行初步比較。兩組患者在病種、年齡和病情嚴重程度等方面比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用常規治療，即常規給予抗感染、抑酸、營養支持(腸內營養+靜脈營養)、呼吸機治療(采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不超過30～35cmH2O)及對癥處理，治療組在常規治療的基礎上早期靜脈給予ω-3魚油脂肪乳，在患者循環穩定后立即應用，100 ml/(次·d)靜脈滴注，療程5～7 d，為使對照組和治療組具有可比性，盡量使常規治療標準化。

1.3 監測指標 監測兩組患者的急性生理學評分與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ評分)、血清C反應蛋白(CRP)、血清白蛋白、機械通氣時間、住ICU時間、MODS發生率及28 d病死率。轉出ICU標準為患者不需要呼吸機治療且APACHEⅡ評分小于15。

1.4 統計學方法 應用SPSS14.0軟件進行統計學分析，差異性檢驗采用t檢驗和χ2檢驗。以 P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 檢測指標 治療開始后3 d內APACHEⅡ評分在兩組均有下降趨勢，但兩組比較無統計學差異，第4天治療組APACHEⅡ評分為(19.5±2.1)分，對照組為(21.2±2.2)分，P ＜0.01;兩組 CRP 在治療前6天內均略有下降，但組間無統計學差異，第7天治療組CRP水平為(80.5±8.4)mg/L，對照組為(95.5±8.5)mg/L，P ＜0.01;第 7 天治療組血清白蛋白水平為(30.5±3.4)g/L，對照組為(27.2±3.3)g/L，P ＜0.01。

2.2 臨床預后 治療組機械通氣時間(14.4±3.4)d、住 ICU 時間(15.7±3.4)d、MODS 發生率41.5%(22/53)、28 d 病死率 24.5%(13/53)，對照組分別為(10.53± 3.5)d、(11.5± 3.1)d、20.4%(10/49)、8.2%(4/49)，P 均 ＜0.05。

2.3 不良反應 治療組應用ω-3魚油脂肪乳劑注射液過程中未發現明顯的不良反應，如發生發熱、寒戰、惡心、嘔吐、肝腎功能損害、血小板減少、嚴重凝血功能異常、過敏反應等。

3 討論

ARDS早期的特征性表現為肺毛細血管內皮細胞與肺泡上皮細胞屏障的通透性增高，肺泡與肺間質內積聚大量水腫液［4］，其中富含蛋白及中性粒細胞為主的多種炎癥細胞。中性粒細胞黏附在受損的血管內皮細胞表面，進一步向間質和肺泡腔移行，釋放大量促炎介質，如炎癥性細胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與中性粒細胞介導的肺損傷［5］。除炎癥細胞外，肺泡上皮細胞以及成纖維細胞也能產生多種細胞因子，從而加劇炎癥反應過程。

ω-3魚油脂肪乳劑主要成分是精制魚油，而魚油富含ω-3PUFAs，ω-3PUFAs通過競爭方式影響花生四烯酸的代謝，產生前列腺素3系列和白三烯5系列，降低促炎因子PGE2和LTB4的生成，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善細胞膜的完整性、穩定性，減少細胞因子的產生與釋放，有助于下調過度的炎癥反應，具有抗炎和免疫調節作用，被公認為是有效的免疫調理營養素［6］。本次研究中，早期靜脈應用ω-3魚油脂肪乳劑的膿毒癥所致ARDS患者的癥狀改善明顯優于對照組，在所有治愈患者中，治療組的APACHEⅡ評分、CRP較對照組下降更早，血清白蛋白水平恢復更早，機體的過度炎癥反應得到了有效抑制，器官功能得到了盡早的改善，在機械通氣時間、住ICU時間、MODS發生率、28 d病死率上明顯低于對照組，顯示了早期靜脈應用ω-3魚油脂肪乳劑輔助治療膿毒癥所致ARDS的療效，其機制可能與ω-3PUFAs具有免疫調節作用，可抑制二十烷花生酸樣促炎因子的釋放，降低促炎因子 PGE2和LTB4的生成，促進PGE1生成，減少細胞因子的產生與釋放，進而抑制患者過度的全身炎癥反應有關。

總之，早期靜脈應用ω-3魚油脂肪乳劑治療膿毒癥所致ARDS患者安全、有效，未發現明顯的不良反應，值得臨床上進一步深入研究。

［1］Bernard GR，Artigas A，Brigham KL，et al.The American-European Consensus Conference on ARDS.Definitions，mechanisms，relevant outcomes，and clinical trial coordination［J］.Am J Respir Crit Care Med，1994，149(3 Pt 1):818-824.

［2］林洪遠，盛志勇.我們需要一個更清晰的膿毒癥概念和標準—介紹和評析2001年華盛頓國際膿毒癥定義會議［J］.中華外科雜志，2004，42(4):836-838.

［3］邱海波，杜斌，劉大為，等.全身炎癥反應綜合癥與多器官功能障礙綜合征的臨床研究［J］.中華外科雜志，1997，35(7):402-405.

［4］Ware LB，Matthay MA.The acute respiratory distress syndrome［J］.N Engl J Med，2000，342(18):1334-1349.

［5］Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al.Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock［J］.Intensive Care Med，2004，30(4):536-555.

［6］王新穎，黎介壽.ω-3多不飽和脂肪酸影響炎癥和免疫功能的基礎研究［J］.腸外與腸內營養，2007，14(1):54-58.