人工頸椎間盤置換術治療頸椎間盤突出的研究進展

董竹林

(天津市泰達醫院，天津 300457)

隨著對頸椎椎體間穩定性和力學研究的深入，非融合性手術治療頸椎間盤突出癥逐漸引起人們的重視。人工頸椎間盤置換術(ACDR)可以最大限度的保留頸部關節的活動能力，并可以有效防止鄰近椎體的退變，手術簡單易行，術后無須過分限制活動。現結合最新的文獻資料對該技術的研究進展進行綜述。

1 目前臨床應用的主要假體及臨床療效

1.1 不銹鋼假體 Prestige(Ⅰ、Ⅱ、ST、LP) Prestige假體最初由兩片不銹鋼板及中間的球窩狀結構組成，兩塊鋼板由螺釘固定在上下鄰近椎體內，此為第一代不銹鋼假體Prestige Ⅰ。Cummins等［1］報道了應用 PrestigeⅠ的22例患者隨訪結果，發現有螺釘移出即脫離并發癥，且所有患者存在吞咽困難癥狀，考慮假體植入位置及規格不恰當所致。基于以上缺點，PrestigeⅡ假體被設計出來，并能很好的符合頸椎生理活動的需要，其特點是增加了螺釘鎖定，使螺釘的固定性更好，同時增加了旋轉活動的范圍，使關節活動與鄰近節段關節的活動更好地協調。Wigfield等［2］進行了一項前瞻性的對照研究，比較Prestige椎間盤置換術與節段融合術后鄰近關節活動度的變化，發現術后12個月融合組鄰近節段的活動范圍較椎間盤置換組顯著增加，Prestige置換術患者鄰近節段的活動幾乎不受影響。

1.2 金屬—聚乙烯假體(PCM) PCM假體由高強度金屬及高分子聚乙烯制成，在解剖相容性上有了顯著改進，假體上下面能很好的結合頸椎間盤上下穹隆的凸面，在其表面涂噴了羥基磷灰石，使表面布滿密集微孔以作為骨質長入的網格結構，同時限定了按頸椎伸屈的活動范圍，能夠實現椎間盤的微動性與穩定性。為了解決前路減壓術的后縱韌帶完整性問題，設計了兩種不同型號。低側面的PCM假體用于保留后縱韌帶的患者，使用螺釘的PCM假體則用于后縱韌帶切除的患者。國外已有相關文獻［3］對此進行了隨訪研究，53例患者在PCM椎間盤置換術后SF36指標顯著升高，術后1個月90%患者可以取得滿意的臨床療效。

1.3 金屬—聚乙烯Prodisc-C假體 Prodisc-C是專門為頸椎間盤置換設計的假體，其也由金屬和聚乙烯制成，有兩個金屬翼及球—窩關節樣結構組成。文獻［4］指出，Prodisc-C頸椎間盤置換術后，手術關節節段的活動度有所提高，而鄰近節段活動度下降。也有文獻［5］指出，無論是融合術還是Prodisc-C置換術，手術節段活動度都下降。

1.4 金屬—聚氨酯假體(Bryan假體) Bryan假體由美國Vincent Bryan于1999年設計，使用的材料為鈦合金和聚氨酯。其由兩片鈦合金外殼及聚氨酯髓核組成，終板上下接觸面均噴涂有鈦層利于骨質長入以增加穩定性，髓核被外層的半透膜材料包繞，減少了磨損對周圍組織的刺激。Nadim等通過實驗發現Bryan頸椎間盤假體在抗腐蝕、抗磨損及組織相容性方面所進行的材料優化是最好的，它還能提供了重力參考系統和虛擬軸以確定削磨時的角度和范圍，使得假體植入即能提供即刻的前后和側方的穩定性。Goffin等［6］隨訪了100例單節段頸椎間盤Bryan假體置換術的患者，術后1 a的成功率為86%，43例雙節段Bryan假體置換術的患者，術后1 a的成功率為96%，所有患者術后在穩定性和頸椎運動度方面均令人滿意。近年研究也證實［7］，Bryan假體置換術具有和前路融合術相似的臨床效果，同時可以顯著減少鄰近椎體并發癥(如提前的椎體退變)，具有很好的的臨床應用前景，這也是目前臨床廣泛使用的主要原因。

2 臨床適應證和禁忌證

參照國內外研究結果，目前ACDR的適應證主要包括:①單節段椎間盤退變、椎間盤突出;②生理性前凸存在的節段，即C3/4至C6/7，也有認為C7/T1也可嘗試應用;③神經根型及脊髓型頸椎病;④頸椎前路減壓植骨融合術后翻修;⑤病變節段穩定，且無骨質疏松的因素。ACDR的禁忌證雖有所差異，主要是因具體病例對置換術的療效反應及醫生的經驗積累。但比較公認的觀點是對于有椎體不穩定表現及骨質疏松的患者(或合并有導致骨質疏松的因素，如糖尿病、類風濕等)是明確的手術禁忌證，此外，椎間隙過窄、強直性脊柱炎等全身性疾病患者也不適宜行椎間盤置換術。

3 ACDR術后的并發癥

主要包括:①異位骨化:與假體的不匹配及椎間隙過寬有關，因小關節活動丟失，引起非典型性骨化。②假體移位及壓縮:主要在前期的椎間盤置換術病例中，目前已經少見，但隨著年齡的增長和骨密度的減低，可能出現假體下沉現象。③頸部疼痛及頸椎后凸畸形:椎間盤假體的關節負荷減少可導致頸部疼痛，手術技巧本身也是導致后凸畸形的因素。④關節活動度減少，相鄰節段的椎體退行性病變。盡管發生率少見，但有研究腰椎Prodisc假體為期9 a的隨訪觀察中發現，有34%的患者活動度在2°以下，活動度下降的病例鄰近節段退變的可能性也增高，而目前還沒有頸椎椎間盤置換術后鄰近節段活動度變化的長期隨訪結論。

綜上所述，結合近年來國內外大量基礎研究及臨床觀察表明，ACDR是一種有廣闊前景的非融合技術，該技術具有良好的應用價值。與頸椎融合手術相比，在一定程度上能更顯著地改善患者的生活質量，并避免了頸椎融合手術的相關并發癥。然而，在實際臨床工作中，我們應該客觀的看待其優缺點，嚴格掌握指征并結合患者的經濟承受能力，將其作為融合技術的重要補充，而不是融合術時代的終結。畢竟我國引進ACDR時間尚短，許多規律和經驗有待總結，有必要進一步進行大規模的前瞻性研究以證實其療效。

［1］Cummins BH，Robertson JT，Gill SS.Surgical experience with an implanted artificial cervical joint［J］.J Neurosurg，1998，88(6):943-948.

［2］Wigfield C，Gill S，Nelson R，et al.Influence of an artificial cervical joint compared with fusion on adjacent-level motion in the treatment of degenerative cervical disc disease［J］.J Neurosurg，2002，96(1 Suppl):17-21.

［3］Pimenta L，McAfee PC，Cappuccino A，et al.Clinical experience with the new artificial cervical PCM(Cervitech)disc［J］.Spine J，2004，4(6 Suppl):315S-321S.

［4］Chang UK，Kim DH，Lee MC，et al.Range of motion change after cervical arthroplasty with ProDisc-C and prestige artificial discs compared with anterior cervical discectomy and fusion［J］.J Neurosurg Spine，2007，7(1):40-46.

［5］Nabhan A，Ahlhelm F，Shariat K，et al.The ProDisc-C prosthesis:clinical and radiological experience 1 year after surgery［J］.Spine，2007，32(18):1935-1941.

［6］Goffin J，Van Calenbergh F，Van Loon J，et al.Intermediate followup after treatment of degenerative disc disease with the Bryan Cervical Disc Prosthesis:single-level and bi-level［J］.Spine，2003，28(24):2673-2678.

［7］Coric D，Finger F，Boltes P.Prospective randomized controlled study of the Bryan Cervical Disc:early clinical results from a single investigational site［J］.J Neurosurg Spine，2006，4(1):31-35.