重度燒傷并發急性腎功能衰竭11例報告

寧 勇，劉明鎖，孟一峰，劉文文

(武警山東總隊醫院，濟南250014)

2006年8 月～2009年8月，我院共收治重度燒傷103例，其中并發急性腎功能不全(ARF)11例，死亡8例。現報告如下。

臨床資料:重度燒傷并發ARF患者11例，男8例，女3例;年齡18～58歲，平均32.6歲。其中熱壓傷2例，電燒傷1例，熱水(蒸汽)燙傷2例，化學燒傷1例，火焰灼傷5例。傷后3～8 h入院4例，8 h～2 d入院7例。10例燒傷面積(TBSA)55% ～95%，1例 ＜30%，平均78.3%，且創面以Ⅲ度為主;除外慢性腎臟疾病病史和其他重要臟器慢性疾病病史。

入院后及時詳細詢問病史及外院治療經過，排除復合傷及多發性損傷。建立良好的靜脈通道，吸氧;1例有吸入性損傷者，及時行氣管切開協助通氣，清除氣道分泌物和異物;監測生命體征變化，監測中心靜脈壓、SpO2及每小時尿量。立即給予液體復蘇，第1個24 h晶膠體1.8～2.0 ml×TBSA×體質量(kg)，5%葡萄糖3 000～3 500 ml;第2個24 h晶膠體1.0～1.5 ml×TBSA ×體質量(kg)，5%葡萄糖3 000～3 500 ml，電解質與膠體比例為1∶1或2∶1。保持每小時尿量＞80 ml，伴血(肌)紅蛋白尿時，及時堿化尿液，增加補液量，及時利尿;焦痂致肢體循環障礙者及時切開減壓，早期(傷后3～5 d)切癡植皮，化學燒傷休克期行切痂術。本組診斷ARF時間為傷后24 h 1例，24～48 h 2例，48 h～7 d 2例，10～21 d 6例。其中少尿型ARF 8例，24 h尿量＜400 ml，非少尿型3例，24 h尿量＞500 ml，但血清肌酐(Cr)每日上升＞44.2 μmol/L。ARF 一旦確診，限制水分入量，量出為入，維持水電解質平衡，保證熱量供給，避免使用腎毒性藥物。本組3例行間歇性血液透析(IHD)，8例行連續性靜—靜脈血液濾過(CVVH)治療;分別經股靜脈、頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管，建立血管通路，采用普通肝素、低分子肝素或無肝素抗凝方法。結果本組存活2例，透析期間死亡9例。

討論:燒傷誘發ARF與燒傷嚴重程度、休克、吸入性損傷、色素尿、急性代謝障礙、感染和氧自由基損傷等有關。隨著現代燒傷治療手段的提高，抗休克治療手段的完善，早期少尿型ARF發病率降低，但仍有部分病例即使入院及時亦并發ARF，說明嚴重燒傷早期并發ARF病因復雜。本組ARF出現與燒傷后24 h 1例，24～48 h 2例，48 h～7 d 2例，10～21 d 6例。ARF發生率與TBSA呈正相關，因此盡早去除Ⅲ度焦痂，并修復創面;即便發生ARF，也不是切痂植皮的禁忌。本組早期(傷后3～5 d)切癡植皮，化學燒傷休克期行切痂術。早期對少尿型ARF不難診斷，燒傷后非少尿型ARF易被誤診漏診，以致延誤病情，發展成為嚴重腎功能不全，甚至轉為少尿型。有學者提出測定血清 β2-微球蛋白(β2-M)和尿“四蛋白”即 β2-M、ALB(白蛋白)、IgG、THP(糖蛋白)水平，有助于早期診斷ARF。

目前，透析治療仍被公認為迅速解除ARF患者水中毒、清除尿素氮和血肌酐等有害物質的有效方法，為解除腎損害病因和腎功能恢復贏得時間，并利于抗生素的選擇和蛋白質等營養物質的補充，為去除ARF原發病因如切痂植皮創造機會。透析治療雖未使 ARF患者病死率得到改善，但可延長生存時間。在透析方式的選擇上，腹膜透析簡單易行，但起效慢，受燒傷部位、感染等情況限制;血液透析起效快，對小分子有害物質清除效率高，但對血流動力學影響大，失衡綜合征和出血傾向是其主要并發癥。CVVH因對血流動力學干擾小，能平穩清除毒素、內毒素和炎癥介質等有害物質，調節水電解質酸堿平衡等;且對有出血傾向者，可進行無肝素血液濾過。本組行CVVH治療8例。但重度燒傷合并ARF的救治是一項系統工程，早期抗休克、良好的創面治療、合理的抗感染措施、臟器功能的維護等都對ARF的預防和治療有重要意義。