保肛手術與Miles手術治療低位直腸癌效果對比觀察

沈象吉

(廣饒縣人民醫院，山東廣饒257300)

2009年1 月～2010年12月，我們對比觀察了保肛手術與Miles手術治療低位直腸癌的效果。現將結果報告如下。

臨床資料:中晚期低位直腸癌84例，男51例、女33例，年齡平均54.9歲;癌灶下緣至肛緣距離為3～8cm，術前檢查無遠處轉移。其中高分化腺癌28例，中分化腺癌40例，低分化腺癌16例;病理分期為T3期49例，T4期35例。將患者隨機分為觀察組和對照組，各42例。

手術方法:觀察組在遵循無瘤操作及全直腸系膜切除(TME)原則的基礎上，用電刀將瘤體銳性分離，高位結扎腸系膜下血管束。手術操作順序是先分離直腸后間隙，再向兩側及前面分離;然后徹底清掃患者的盆腔側壁淋巴結，完整分離遠側直腸系膜。到達由盆底肌和肛管外括約肌構成的肌管平面后，于預切處降結腸與乙狀結腸交界處橫斷結腸;近端結腸距殘端5～8cm處結腸縱行切開，從切開處伸入直線切割器構建縱行儲袋(J形儲袋)。會陰處充分擴肛，用卵圓鉗將遠端直腸從肛門外翻拖出;在距瘤體下緣1.5～2cm處，用閉合器切斷直腸做肛管結腸端側吻合。對照組行常規Miles手術，并行標準經腹會陰聯合直腸癌根治左下腹永久造瘺術。術后2個月評價療效，按WHO實體瘤的療效評價標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(NC)和進展(PD)，CR、PR均判為有效。

統計學方法:采用SPSS13.0統計軟件。組間計量資料比較用t檢驗，計數資料比較χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

結果:觀察組住院時間(22.4±6.4)d，有效率為 78.8%(33/42)，1、3 年生存率分別為 76.8%、64.1%;對照組分別為(34.9±5.6)d 及 81.0%(34/42)、77.2%、66.7%。兩組住院時間比較，P＜0.05;有效率及1、3年生存率相比，P均＞0.05。

討論:Miles手術作為直腸下段癌和肛管癌的根治性手術，普遍用于臨床;但其切除范圍廣、功能性損壞大，且需行永久性腸造口，嚴重影響了患者的生活質量。

目前，受Miles直腸癌淋巴轉移規律認知的影響，學術界大多認為直腸癌下端切線距癌下緣的安全距離必須達5cm以上，同時肛管長度約3cm;對于距肛緣8cm以內的低位直腸癌，Miles手術仍是治療的標準術式。近年來，隨著患者對生活質量要求的提高，保肛手術逐漸應用于臨床。保肛手術采用超低位吻合，以保留患者原肛門功能。臨床對其安全性存在一定的顧慮。研究證實，只要按照操作規范，實施保肛手術可達到和Miles手術相同的根治效果。隨著近年來臨床上TME概念的提出，TME聯合保留盆腔自主神經的手術已成為治療低位直腸癌患者的常規術式。Faerden等［1］對結腸J形儲袋吻合術和結腸直腸肛管吻合術進行隨機對照研究，發現前者效果明顯優于后者。本研究結果顯示，兩組有效率及近期療效、遠期生存率均無顯著性差異，且保肛手術患者術后恢復快、住院時間短。因此，低位直腸癌保肛手術既能保證患者保肛率的同時，可以保證患者的近、遠期療效。然而，對于盆腔狹窄、發現過晚、過度肥胖的患者，行保肛手術時應慎重。

［1］Faerden AE，Naimy N，Wiik P，et al.Total mesorectal excision for rectal cancer:diference in outcome for low and hish rectal cancer［J］.Dis Colon Rectum，1995，48(12):2224-2231.