內側聯合內踝截骨入路手術治療距骨頸骨折脫位21例

孫守勇，徐 龍

(棗莊市嶧城區人民醫院，山東棗莊277300)

距骨骨折多發部位為距骨頸骨折，其發生率占距骨骨折的50% ～60%、足踝關節損傷的1.6%。如治療不及時或不恰當，易導致距骨壞死、創傷性關節炎等并發癥。2002年9月～2010年9月，我們對21例HawkinsⅡ～Ⅳ型距骨頸骨折脫位行經內踝截骨的內側入路切開復位內固定術治療，療效滿意。現報告如下。

臨床資料:21例距骨頸骨折脫位患者中，男16例，女5例;年齡15～64歲，平均37.5歲。左側8例，右側14例。致傷原因:墜落傷8例，車禍傷5例，其他8例。Hawkins分型Ⅱ型6例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例;合并其他部位骨折者14例，其中距骨頭骨折2例，踝關節骨折5例(包括內踝、外踝、雙踝及三踝)，髕骨骨折4例，跟骨骨折3例;合并脛后血管神經損傷3例，開放性損傷12例。

手術方法:21例均在硬膜外麻醉下以經內踝截骨的內側入路行骨折切開復位內固定術。

開放性損傷者先徹底清創，合并血管神經損傷者探查修復。根據骨折情況附加踝部的前外側、前內側、后側及前側等輔助切口，暴露骨折后，直視下并經C臂X線透視確認骨折復位滿意后，先以1、2枚細克氏針穿入固定，2枚直徑4.5 mm的Biofix可吸收拉力螺釘或松質骨空心拉力螺釘固定。治療其他部位骨折。最后，完整修復損傷的關節囊和距骨周圍韌帶，骨折周圍皮膚缺損者，采用皮瓣轉移修復或游離植皮修復。術后注意觀察局部血運，用抗生素5～7 d，3周后拆線。膝下長腿石膏、踝關節功能位外固定12周，不負重。12周后根據X線檢查情況逐漸負重。根據Hawkins療效評定標準［1］分為優、良、可、差。

結果:術后隨訪9個月～8 a，本組優4例、良8例、可6例、差3例，治療優良率為52%。

討論:距骨頸骨折脫位為多關節面的損傷移位，傳統多采用踝關節的前外側入路行切開復位內固定手術［2］，但因距骨自身解剖特點所致，常常在復位中無法保證三角支血管對距骨殘余的血運供應，而致距骨體壞死率、創傷性關節炎發生率增高［3］。根據關節內骨折的治療原則，應最大可能的恢復關節面的精確對位，保護殘余血運［4］。根據本組經驗和治療結果我們認為，對于該類骨折經內側聯合內踝截骨入路具有最大限度保護內側支血供，骨折顯露、復位容易等優點，且常可同時方便地顯露及處理踝部合并損傷，減少手術創傷。術中應注意切口應位于脛前、后肌腱之間，繼而通過內踝階梯狀截骨加以延長，將截下的內踝連同三角韌帶的深層一同翻向遠端。截骨時應避開距骨下端負重的關節面，采用預鉆孔再骨折復位固定的方法。顯露骨折斷端后，除骨折線外，不剝離周圍附著的軟組織。避免內翻固定，必要時于取脛骨遠干骺端松質骨植骨。若需顯露距骨外側的骨折塊，可聯合用短的外側切口。

［1］Hawkins LG.Fractures of the neck and the talus［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(3):991.

［2］盧士璧譯.足與踝［M］.2版.沈陽:遼寧科學技術出版社，2004:469.

［3］方躍，宋炎成，楊天府，等.43例距骨頸骨折手術療效分析［J］.中國矯形外科雜志，2005，13(16):1210.

［4］Schulze W，Richter J，Russe O，et al.Surgical treatment of talus fractures:a retrospective study of 80 cases followed for 1-15 years［J］.Acta Orthop Scand JT，2002，73(2):344-351.