K-L入路手術治療移位髖臼骨折35例

董 華，左富山，劉青春

(萊西市人民醫院，山東萊西266600)

2007年5 月～2010年5月，我們采用 Kocher-Langenbeck入路(K-L入路)手術治療移位的髖臼骨折35例，療效滿意。現報告如下。

臨床資料:本組男32例，女3例;年齡26～62歲，平均35.4歲。均為高能量損傷，其中車禍傷33例，墜落傷2例。10例合并其他肢體骨折，8例合并閉合胸腹部損傷。

術前均行骨盆正位和Judet斜位X線平片及CT掃描。按照Judet和Letournel分型進行骨折分類，本組后壁骨折14例，后柱骨折1例，橫斷骨折7例，后柱伴后壁骨折2例，橫斷伴后壁骨折10例，T形骨折1例。伴有髖關節脫位者首先給予閉合復位，并行脛骨結節牽引。閉合無法復位者給予急癥手術切開復位并內固定。受傷至手術時間0～19 d。

手術方法:采用標準的K-L入路。采取俯臥位或側臥位。術中保持髖關節伸直位，膝關節屈曲位。切口從髂后上棘的外下4～6cm開始，沿臀大肌纖維走行到大粗隆，再經大粗隆沿股骨干軸線向下延長15～20cm。沿臀大肌纖維方向切開臀肌筋膜，沿股骨干軸線切開闊筋膜。鈍性分離并翻開臀大肌，切開大粗隆滑囊，在股方肌表面探查出坐骨神經，加以保護。在大粗隆止點處切斷外旋小肌肉，注意保護股方肌。顯露坐骨大切跡和小切跡后，即可完整顯露髖臼后方。

對于有后柱骨折者，先復位并固定柱的骨折，再復位固定壁的骨折。對后壁骨折要注意邊緣壓縮骨折，對壓縮的關節面要撬起復位并植骨支撐。后壁骨折塊盡量先用拉力螺釘固定后再采用鋼板進行保護固定。均用鋼板內固定，其中單鋼板固定14例，雙鋼板固定21例。

結果:手術均獲成功。術后X線平片示，本組解剖復位24例，復位良6例，復位差5例，復位滿意率85.7%。采用改良的Merle d＇Aubigné和Postel評分標準評價療效，本組優20例，良11例，可3例，差1例，優良率88.6%。本組無死亡病例，未發生感染。手術導致坐骨神經損傷2例，已恢復。無其他手術并發癥。

討論:髖臼骨折的手術治療比較復雜，常用的手術入路很多，直到目前對手術入路的選擇仍有很多爭論。K-L入路是常用入路，適用于髖臼后方骨折為主的患者。髖臼骨折分型是選擇手術入路的主要依據，其中后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折僅涉及髖臼的后柱，通過K-L入路可以得到良好的暴露和復位;在橫斷骨折、橫斷伴后壁骨折，大多數情況下可以通過K-L入路解決問題，但需要在術中使用螺釘復位技術或借助一些特殊的器械使前柱得到良好的復位;前柱無移位或僅有輕微移位的T型骨折患者，特別是合并后壁骨折者，也可以采用K-L入路入路進行手術。

坐骨神經損傷是K-L入路手術中常見的并發癥。在經K-L入路手術過程中要注意使髖關節保持伸直位，膝關節保持屈曲60°以上，以放松坐骨神經，且術中時刻注意保護坐骨神經。如果術前沒有坐骨神經損傷癥狀，不必特意去解剖暴露坐骨神經;手術中切斷外旋肌群要距離其股骨止點約1.5cm，盡可能保護股方肌，盡量不再使股骨頭脫位，最大限度的保護股骨頭的血運供應;術中剝離坐骨大切跡時，要避免傷及臀上血管與神經;手術中注意輕柔操作，注意軟組織保護，縫合前對壞死的肌肉要進行清創，并結合吲哚美辛的應用以預防異位骨化的發生。

本研究中我們采用K-L入路治療移位的髖臼骨折35例，獲得了滿意的骨折復位，療效優良率達到88.6%。但這一入路也有其局限性，K-L入路手術不能對前柱骨折進行直接的復位和固定。