食管癌術后并發乳糜胸的治療(附36例報告)

朱扣軍，丁衛軍，李先華，翁 鳶，蔡 銘

(無錫市第四人民醫院，江蘇無錫214062)

乳糜胸是食管癌術后嚴重、少見的并發癥，發生率為 0.4% ～2.6%［1］，如治療不當，可導致嚴重代謝紊亂，誘發營養、免疫障礙，甚至死亡。隨著食管癌根治術的廣泛應用，乳糜胸的發生率逐漸上升。2001年1月～2010年12月，我院共實施食管癌手術2 351例，術后并發乳糜胸36例。現對患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在總結乳糜胸的治療經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 食管癌切除術后并發乳糜胸36例，男28例，女8例;年齡52～76歲，平均62.6歲;其中食管癌病灶切除后行主動脈弓上吻合24例，右側開胸頸部吻合3例，主動脈弓下吻合9例;均常規行淋巴結清掃。食管癌組織病理檢查均為鱗癌，病理分期均≥T3期。乳糜胸發生在術后3～9 d，患者伴有不同程度的貧血、低蛋白血癥和電解質紊亂。帶有胸管者表現為引流量偏多，已拔除胸管者表現為胸悶、氣促、乏力等不適;X線檢查示胸腔積液，縱隔偏移;胸腔引流量為400～1 600 ml/d，早期呈淡血性，后期則呈混濁或乳白色，乳糜試驗［2］陽性。

1.2 治療方法 食管癌術后并發乳糜胸，一經確診應積極治療。本組保守治療25例，治療方法包括:①患側胸腔行胸腔閉式引流，并保證引流通暢;②維持機體內環境穩定，補充水、電解質、維生素和多種微量元素，予輸血、白蛋白、血漿等支持治療;③可經口進食者給予低脂高蛋白、高熱量飲食，不能進食者給予高靜脈營養;④酌情應用抗生素，預防胸腔內感染;⑤向胸腔內反復多次注射粘連劑(高糖+紅霉素)促進胸腔內粘連。手術治療11例，方法為術前2～4 h，經口或胃管給予高脂高蛋白飲食，均經原手術切口進胸。8例于食管床順利找到胸導管破口，予結扎和縫扎，并行膈上低位胸導管結扎;3例見食管床主動脈弓下緣有淡色滲液不斷滲出，于胸導管滲液明顯處間斷多處結扎，并行膈上低位胸導管結扎。

2 結果

本組單行保守治療的患者中，23例于胸腔內給藥后2～3 d胸腔引流液逐漸減少，5～7 d后乳糜性胸水消失;2例保守治療效果不佳，因食管癌術后肺部感染致呼吸衰竭死亡。11例手術患者中，6例為保守治療效果不佳轉手術，所有手術患者于胸導管結扎術后乳糜性胸水消失，治愈出院。

3 討論

臨床上乳糜胸可發生于胸部開放性或閉合性損傷，目前因手術損傷胸導管引起的乳糜胸最為常見。食管癌手術中損傷胸導管的原因:①食管腫瘤較大，外侵明顯，分離食管時距離食管較遠，游離時很可能誤傷胸導管;②術中清掃淋巴結，游離胸導管附近縱隔胸膜時，銳性游離過多，結扎太少，導致胸導管側支和小淋巴管損傷;③術前禁食，胸導管內液體壓力降低流量減少，術中損傷后少量乳糜液流出不易被發現;④胸導管解剖變異多，造成術中解剖損傷或結扎胸導管不完全［3］。

乳糜胸一旦發生，應積極治療。對于乳糜液＜800 ml/d者，均可采取保守治療，行患側胸腔閉式引流保持引流通暢，維持機體內環境穩定，補充水、電解質、多種維生素和微量元素，予輸血、白蛋白、血漿等支持治療，進低脂高蛋白、高熱量飲食，或高價靜脈營養，酌情應用抗生素，預防胸腔內感染，應用生長抑素減少乳糜液產生，反復胸腔內注射粘連劑(高糖、紅霉素、四環素、滑石粉等)促進胸膜粘連。在經臨床保守治療3～5 d后，若乳糜液量仍 ＞1 000 ml/d，應及時進行手術治療［4］。符合下列情況之一者應行胸導管結扎術:①乳糜液量＞500 ml/d，連續5 d;②經1～2周保守治療，乳糜液量不減少者;③出現嚴重代謝紊亂，誘發營養、免疫障礙;④胸膜腔分隔包裹，肺擴張明顯受限，影響循環呼吸功能。筆者認為，無論乳糜胸發生在哪一側胸腔，手術一律經原切口進入，以減少患者的創傷;術前2 h口服或胃管內注入高蛋白、高脂肪飲食，有助于術中發現胸導管瘺口，便于準確處理，防止二次手術失敗。關于結扎方法，對于術中發現瘺口部位明確者，可在其遠近兩端雙重結扎或縫扎;對于不能明確者，可采取局部結扎縫扎同時行膈上低位結扎胸導管;如食管癌術后時間較長，縱隔內粘連嚴重，胸導管位置不清，可將胸主動脈和奇靜脈之間和脊柱前組織大塊結扎。結扎時應注意以下幾點:①單純結扎或縫扎閉合瘺口術后有乳糜胸復發可能，因為結扎后可導致回流不暢，低位胸導管擴張、管內壓力增大而自發破裂，應同時在膈上3～5cm行低位胸導管粗絲線結扎;②游離胸導管一定要連同周圍組織，結扎時周圍組織起墊片作用，結扎線不宜過細，結扎時不宜用力過猛，否則都易切割損傷胸導管，反而加重乳糜胸［5］;③結扎后仔細檢查胸導管徑路有無乳糜液滲漏，尤其是主動脈弓上下緣和胸頂部，對可疑之處進一步結扎或縫扎。局部結扎縫扎同時膈上低位結扎胸導管及其周圍組織，操作簡便，安全有效。本組11例均采用此法痊愈，可供參考。近年來電視胸腔鏡的發展為乳糜胸的治療提供了新方法，電視胸腔鏡下行膈上胸導管主干結扎術可達到開胸手術的相同效果，并且電視胸腔鏡還具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點，易為患者及家屬所接受［6，7］。

［1］Papp Z，Torok L.Anticonvulsant hypersensitivity syndrome［J］.Orv Hetil，2004，145(32):1665-1668.

［2］林濤.食管癌術后乳糜胸的診斷和治療:附16例分析［J］.福建醫藥雜志，2007，29(1):61-62.

［3］朱勇，于海明，張宇，等.肺癌術后乳糜胸的治療對策［J］.中國現代藥物應用，2010，4(14):77-78.

［4］周謙讓，王燕，張琮琮.胸部手術后并發乳糜胸14例診治體會［J］.蚌埠醫學院學報，2008，33(4):441-442.

［5］Fahmi H，Casselman FP，Mariani MA，et al.Currentmanagement of postoperative chylothorax［J］.Ann Thorac Surg，2001，71(2):448-450.

［6］郭金成，張利軍，焦同立.胸腔鏡手術治療乳糜胸12例分析［J］.中國誤診學雜志，2009，9(11):1725-1726.

［7］朱岳華，葉欣.經胸腔鏡治療食管癌術后并發乳糜胸［J］.中國內鏡雜志，2006，12(1):101-102.