關節鏡下復位絲線固定治療膝關節前交叉韌帶下止點撕脫骨折

韋積華，韋慶軍，肖仕輝

(廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧530021)

膝關節前交叉韌帶下止點撕脫骨折，骨折塊移位易引起髁間窩頂部撞擊和膝關節前向不穩，應對移位的骨折采取手術治療。切開復位鋼絲、絲線或螺絲釘內固定治療，暴露充分、復位準確，但手術創傷大，術后恢復過程較長，易發生膝關節粘連和僵硬。2008年2月～2011年3月，我們采用關節鏡下鋼絲引導5-0愛惜幫絲線固定的方法治療膝關節前交叉韌帶下止點撕脫骨折18例，效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 膝關節前交叉韌帶下止點撕脫骨折患者18例，男11例，女7例;年齡20～56歲。損傷位于左側膝關節12例，右側6例;合并內側半月板損傷8例，內側副韌帶損傷2例;新鮮骨折16例，陳舊性骨折病2例。骨折按Meyers-McKeever分型標準［8］分為Ⅱ型10例、Ⅲ型5例、Ⅳ型3例。

1.2 手術方法 選擇膝關節前內、外側入路進入關節鏡，沖洗清除關節腔內積血，切除影響術野的交叉韌帶前方的翼狀韌帶、脂肪墊。了解骨折類型，評估重建前交叉韌帶功能的可能性及半月板損傷情況。清除骨折塊及脛骨間血痂、纖維組織，對陳舊性骨折用刨削打磨骨折面纖維組織，至骨折面輕微滲血。于脛骨結節內側作2cm長縱切口。從前內側入路插入ACL脛骨隧道定位器，從脛骨結節內側向脛骨前側撕脫骨折床;脛骨側邊緣鉆1枚直徑2.5 mm克氏針，使骨床邊緣形成骨洞，該骨洞的前緣與前交叉韌帶止點的前緣相平行。退出ACL脛骨隧道定位器和克氏針，從內側切口進鏡，同法用ACL脛骨隧道定位器和克氏針鉆骨折床相對緣骨洞，兩骨洞之間的骨橋長1cm。從內側切口插入已穿入折疊成雙股軟鋼絲的18號腰穿針，針尖穿過骨折床邊緣，以持物鉗夾住鋼絲后退出腰穿針。交換關節鏡至內側切口，將鋼絲袢從外側切口拉出，在該鋼絲引導下穿入5號愛惜幫縫線，將其一端從內側骨道引出至脛骨結節處外口，另一端在關節內。在關節內利用持物鉗將絲線從前交叉韌帶的靠近下止點部分的前方逆時針纏繞一圈(使絲線在韌帶前方的骨塊形成一個交叉)后從外側切口送出，用上述方法將線另一端從外側骨隧道拉出。然后一邊持續牽拉絲線，一邊以探鉤撬拔骨折塊協助復位。伸屈膝關節，檢查骨塊有無分離以及前交叉韌帶松緊度，在屈膝30°位，將縫線打結在兩個骨洞口之間的骨橋上。檢查前抽屜試驗陰性后，縫合傷口，屈膝關節30°位石膏固定患肢。

1.3 術后處理 術后屈膝關節30°位用可調支具固定并行股四頭肌等長收縮和直抬腿訓練，3 d后可扶拐下床活動，2周后拆除石膏、棄拐行走并被動練習膝關節屈曲，4周后屈膝過90°、8周后過120°，帶支具3個月。術后2～6個月拍X線片復查，骨折愈合良好，去除支具行走。6個月以后可以恢復正常運動。

2 結果

本組18例術后隨訪6～34個月。KT2000檢查(膝關節前抽屜試驗量化檢查)正常。術后3個月X線片示16例新鮮骨愈合良好，2例陳舊骨折尚能見部分骨折線;6個月后骨折均愈合。1例合并顱腦外傷患者功能鍛煉4周后未達到屈膝90°;15例術后4周較易達到屈膝90°，術后8周屈膝超過120°，術后6個月屈膝功能正常;2例因合并內側副韌帶損傷，3周后方拆除石膏鍛煉，6周后屈膝未達90°，后經用CPM機鍛煉康復治療，8周后仍達120°。本組Lysholm評分平均98.3分。

3 討論

前交叉韌帶脛骨下止點起于脛骨髁間棘的前方偏內側凹陷處，與外側半月板的前角附著，脛骨附著部較粗大，呈卵圓形，面積約3cm2。膝關節的慢速過伸容易造成前交叉韌帶下止點撕脫骨折。

傳統的切開手術治療前交叉韌帶下止點撕脫骨折，暴露充分、術野清楚、骨折復位理想、固定牢固，但手術切口大，術后易致伸膝裝置粘連，而且一旦植入金屬固定材料，需再次手術取出。關節鏡下治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的方法有多種，主要有關節鏡下復位、克氏針張力帶內固定、錨釘固定、鋼絲或絲線內固定等。采用可吸收絲線錨釘固定技術要求4枚錨釘錨在骨折床上，因該部位為松骨質，錨釘是否達到足夠的抓力值得商榷。鋼絲固定牢靠，但鋼絲太粗易使骨折塊受力不均勻，太細則容易斷裂，且要求二次手術取出。本組用5號愛惜幫絲線固定，其強度與鋼絲相似的，但柔軟、易操作，有協助復位骨折的作用，且不必二次手術取出。本術式的要點:①骨洞位置:我們主張從骨折床邊緣鉆制雙骨隧道。脛骨洞位于骨床兩側邊緣，相當于前交叉韌帶下止點的前緣平行線上，這樣絲線牽引后與前交叉韌帶形成對抗力量，因為骨折塊移位多是前部上翹。不主張從前交叉韌帶邊緣的骨折塊上鉆骨洞，因為該處撕脫性骨折片通常較小、較薄，以直徑2.5 mm克氏針鉆穿骨折片，定位困難，易造成其碎裂，且絲線或鋼絲在骨折床的底部打折時易造成骨折復位不良并減少了骨折面接觸面積;同樣從骨折床中間鉆單隧道的術式［1］也會減少了骨折面接觸面積，從而影響其愈合。②綁扎固定骨折塊:“8”形綁扎固定骨折塊，使絲線在骨折塊前部形成一個交叉，起到加壓固定骨折塊的作用。但絲線不在韌帶上打結，以免骨折塊受力不均勻，不利于復位。我們不主張將絲線從韌帶中間穿過，因為如僅穿過韌帶小部分時容易造成韌帶撕裂，固定松動，特別是未成年患者，有可能影響韌帶的生長。③固定材料的選擇:采用5號愛惜幫絲線固定骨折塊，該絲線的強度遠遠超過普通鋼絲，但比鋼絲柔軟，利于協助骨折復位，固定牢靠，不會割傷韌帶［2］。

［1］陶勝林，蘇全，張富軍.單隧道鋼絲固定治療脛骨髁間隆突撕脫骨折［J］.局解手術學雜志，2005，14(3):145-146.

［2］吳欽泉.小切口可吸收線內固定治療脛骨髁間隆突骨折17例［J］.中國骨與關節損傷雜志，2005，20(10):717.