四肢大面積皮膚缺損植皮修復術圍手術期VSD應用觀察

陳 猛，彭大勇，李樹峰，遲增德

(山東省千佛山醫院，濟南250014)

對四肢大面積(＞5cm2)皮膚缺損，傳統治療方法是定時換藥，待肉芽生長良好后植皮并打包加壓治療。患者治療時間長，花費高，部分患者植皮片不成活或與打包敷料粘連，影響植皮效果。2007～2010年，我們對24例四肢大面積皮膚缺損和(或)感染者于植皮術圍術期采用VSD治療(VSD組)，與2006～2007年采用傳統游離植皮打包加壓、換藥治療的18例同類患者(傳統組)進行比較，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 VSD組中，男17例、女7例，年齡21～67歲、平均41歲。足部外傷及脫套傷8例，小腿開放傷外固定架固定后骨外露并骨缺損2例，骨外露面積為2cm×3cm～6cm×7cm，肩臂部碾挫傷清創縫合術后皮膚壞死5例，下肢截肢術后殘端皮膚壞死2例，小腿皮膚脫套傷徹底清創后原位縫合術后部分皮膚壞死5例，手脫套傷2例;合并傷口感染16例，軟組織缺損面積為12cm×21cm ～23cm×28cm。傳統組中，男12例、女6例，年齡22～65歲、平均42歲。足部外傷及脫套傷6例，小腿開放傷外固定架固定后骨外露并骨缺損1例，骨外露的面積為2.5cm×6cm，肩臂部輾挫傷清創縫合術后皮膚壞死4例，下肢截肢術后殘端皮膚壞死2例，小腿皮膚脫套傷徹底清創后原位縫合術后部分皮膚壞死3例，手脫套傷2例;合并傷口感染16例，軟組織缺損面積為11cm×22cm ～22cm×29cm。兩組患者年齡、性別、病情等比較，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法 VSD組:創面予以地毯式清創，徹底止血，骨外露并骨缺損者徹底去除不健康的骨組織。創面周圍皮膚在無菌環境下徹底消毒、清潔，并保持干燥。根據創面大小裁剪VSD敷料，將輔料縫合固定于創面周圍皮膚。將生物半透薄膜覆蓋在VSD敷料外，密閉創面，將引流管連接至負壓(200～225 mmHg)吸引器，24 h持續負壓吸引。采用抗生素控制感染。7～14 d拆除VSD敷料，視創面肉芽生長情況，選擇行游離植皮、皮瓣修復術或繼續VSD治療。游離植皮術后根據所植皮片的面積修剪VSD材料，完整覆蓋于所植皮片上，植皮創面周圍皮膚用75%乙醇消毒并保持干燥，生物半透膜覆蓋使植皮區密閉，調整負壓200～225 mmHg，12～15 d后拆除VSD敷料，觀察受皮區皮膚生長情況。傳統組采用傳統換藥方式，待肉芽生長后，行游離植皮并打包加壓術。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。數據以±s表示，行t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

VSD組治療后7～14 d均可行游離植皮術，術后繼續采用VSD治療12～15 d，游離皮片全部成活，無感染等并發癥發生;傳統組皮片成活11例、感染1例 (P＜0.05)。VSD組住院時間為(31.6±3.6)d、住院費用為 19 041.3 元，傳統組分別為(53.2±7.5)d 和 27 256.7 元，兩組比較，P 均 ＜0.05。

3 討論

四肢大面積皮膚缺損傳統手術治療方式是通過換藥及多次清創術達到創面肉芽良性肉芽組織生長，待肉芽生長后根據創面大小及創面性質應用帶蒂皮瓣移植及游離植皮術。患者換藥的時間長，并需多次清創手術，手術痛苦大，住院時間長，經濟負擔重，創面需要帶蒂皮瓣移植手術的同時供皮區損傷較大，受皮區皮瓣臃腫，常常需要多次修復手術。

根據本觀察結果，植皮術圍術期采用VSD治療四肢大面積皮膚缺損，可以類似于皮膚屏障阻擋外界病菌的侵襲，徹底清創后用生物膜完全封閉創面，使之與外界完全隔絕，并給予持續恒定負壓吸引，可以及時將滲出物及壞死組織引流出，減少了細菌繁殖的機會，降低了創面感染幾率。同時，VSD技術使傷口邊緣血管化十分明顯，強烈刺激組織增生，形成一個血液循環良好的創面，有利于創面肉芽組織快速生長，提高植皮手術成功率。應用VSD技術后原始創面面積減小，肉芽組織生長良好，僅行單純的游離植皮術就能解決患者創面問題。植皮后應用VSD技術代替傳統的打包加壓，其優勢不僅在于受皮區上壓力強大、受力均勻，避免了皮片的懸浮與漂移，同時還將皮下滲液不間斷的排除體外，為皮片的生長創造良好的環境，并且因VSD材料可隨受皮區形狀改變使皮片緊貼高低不平的創面，提高了游離植皮的存活率。

但是，并不是所有創面都可以采用VSD治療的。有學者認為［1］，其骨科的主要適應證為大面積的皮膚缺損(≥5cm2)、撕脫傷、脫套傷;開放性骨折合并軟組織缺損;肌腱外露及骨外露;皮膚缺損或合并化膿性感染;慢性骨髓炎合并創面經久不愈合;骨筋膜室綜合征切開減壓患者;術后切口感染、皮膚壞死;植皮術后的植皮區等。應用VSD技術需要注意以下幾個問題:①引流管堵塞:常表現為負壓作用消失，VSD敷料膨隆或者變硬，可以用無菌生理鹽水沖洗浸泡15 min左右，接通負壓吸引，必要時可重復操作，直至引流通暢。②密封不嚴、漏氣:此時可見VSD敷料膨隆，接通負壓后，敷料輕度壓癟或者無壓癟狀態。仔細檢查漏氣點一旦發現，可用小塊半透膜封閉漏氣部位。

研究發現，采用VSD治療早期創面淋巴細胞浸潤消退明顯增快，增生期膠原合成出現較早，修復期可見到收縮性纖維合成增強［2～4］。施加負壓后，創面血流量較負壓前有顯著增加，創緣真皮淺層血管內皮細胞及成纖維細胞增殖和微血管密度增加，周圍神經末梢在創面中分泌的神經肽類SP和P物質升高［5～8］。因此我們認為，對四肢大面積皮膚缺損植皮術圍術期采用VSD治療后，創面血供增加，微循環改善，水腫減輕，肉芽組織生長明顯，可促進創面的愈合，并縮短治療時間，降低患者的醫療費用。

［1］王全貴，錢君紅，伍罕，等.骨科無菌切口感染的預防與實驗研究［J］.中華醫院感染學雜志，2006，16(6):639.

［2］裘華德.應該重視和研究的外科基本問題——引流術［J］.中華實驗外科雜志，2004，21(8):901-902.

［3］許諾，袁同洲，王國棟，等.創面封閉式引流治療皮膚撕脫傷的體會［J］.生物骨科材料與臨床研究，2009，6(1):41-43.

［4］謝慶云，權毅，潘顯明，等.封閉式負壓引流在地震傷員肢體軟組織缺損治療中的應用［J］.中國骨與關節損傷雜志，2008，23(10):857-858.

［5］曹大勇，陳紹宗，湯蘇陽，等.封閉式負壓引流技術對人慢性創面血管生成的影響［J］.中國臨床康復，2004，8(2):264-265.

［6］李靖，陳紹宗，許龍順，等.封閉負壓引流技術對兔耳創面毛細血管及創面愈合的影響［J］.中國臨床康復，2004，8(5):904-905.

［7］李金清，陳紹宗，李學擁，等.封閉負壓引流技術對加速慢性創面愈合的機制［J］.中國臨床康復，2002，6(4):520-521.

［8］湯蘇陽，李春伶，董繼紅，等.封閉負壓引流對創傷愈合中周圍神經末梢分泌的P物質及表皮生長因子表達的影響［J］.中國臨床康復，2004，8(32):7171-7173.