電子支氣管鏡引導鎳鈦記憶合金支架置入治療惡性腫瘤致嚴重大氣道狹窄

程義局，朱 輝，王 可

(四川大學華西醫院，成都610041)

各種惡性腫瘤所致氣管或主支氣管狹窄是危重癥之一，患者隨時有窒息的可能，如無法手術切除腫瘤，可實施腔內放射療法、激光療法、光動力學療法和氣管支架置入［1，2］。置入氣管支架可立即解除患者的呼吸困難，并為后續治療創造條件［3］。近5 a來，我們對106例不能手術或患者拒絕手術治療的惡性腫瘤致嚴重大氣道狹窄患者，在電子支氣管鏡引導下置入國產鎳鈦記憶合金氣管(或支氣管)支架，效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2006年2月～2011年1月華西醫院收治不能手術或患者拒絕手術治療的惡性腫瘤致嚴重大氣道狹窄患者106例，男69例，女37例;年齡20～79歲。本組支氣管肺癌61例，食管腫瘤肺部轉移41例(其中4例為食管—氣管瘺)，氣管支氣管腺樣囊性癌2例，甲狀腺腫瘤21例。臨床表現為頑固性咳嗽31例、咯血13例、阻塞性肺炎和(或)肺不張12例。根據美國胸科協會氣促評級標準(0級:正常;1級:快步行走時氣促;2級:平常速度行走時氣促;3級:平常速度步行因氣促停止;4級:輕微活動時即出現氣促)，本組氣促為3～4級。根據體力狀況ECOG評級標準(0級 :活動能力完全正常;1級:能自由走動及從事輕體力活動;2級:能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動;3級:生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅;4級:臥床不起，生活不能自理;5級:死亡)，本組為3～4級。

1．2 手術器械 電子支氣管鏡Olympus BF-1T260和超細型纖維支氣管鏡Olympus BF-XP40，高頻電治療儀(ERBE VIO 200D型及柱狀電凝電極裝置)，ERBE APC2氬氣刀，球囊擴張器，氣管(或支氣管)支架為國產鎳鈦記憶合金支架(被膜或裸體支架)。

1．3 支架置入方法 患者術前常規行胸部64排螺旋CT檢查，了解氣管或支氣管狹窄部位、狹窄程度、與周圍組織關系等。患者鼻導管吸氧、2%利多卡因霧化吸入麻醉。一般經鼻腔插入電子支氣管鏡，行支氣管鏡檢查，進一步證實病變部位、狹窄程度及腫瘤生長情況，并確定所需支架規格及類型(一般支架長度超過狹窄段5～10 mm，氣管狹窄選直徑18 mm的支架，支氣管狹窄選直徑14 mm的支架;對于食管—氣管瘺及氣管內生腫瘤患者選擇被膜支架，外壓型氣道狹窄患者選擇金屬裸體支架)。支氣管鏡需進入狹窄部遠端，并了解遠端各支氣管通暢情況(避免置入支架后因遠端支氣管不通暢而不能緩解呼吸困難的情況發生)。經活檢孔置入導絲到達并超出氣管或支氣管狹窄部位約2 cm，固定導絲并退出支氣管鏡。再將支氣管鏡經鼻腔重新置入氣道狹窄部位上方。將帶有鎳鈦記憶合金支架的置入器沿導絲插入到狹窄部位，在支氣管鏡直視下釋放并固定。支架釋放后若位置不理想，用鵝口鉗進行適當調整或取出后重新放置。治療過程中持續心電監護，2%利多卡因氣管內麻醉，病灶所在氣管或支氣管內局部黏膜注入0．25‰的腎上腺素2 ml。有咳膿痰、發熱或胸部CT掃描示阻塞性肺炎者應用抗菌藥物。

2 結果

106例患者共置入支架113枚，其中被膜支架77枚，裸體支架36枚;氣管支架30枚，右主支氣管支架46枚，左主支氣管支架31枚，隆突周圍Y形支架6枚。所有患者術后呼吸困難明顯改善，按照美國胸科協會氣促評級標準評為0～2級;體力狀況明顯好轉，按體力狀況ECOG評級標準評為0～2級。所有患者術后3天復查電子支氣管鏡，原狹窄氣管均明顯擴張。仍有9例咳嗽明顯，復查電子支氣管鏡時發現5例置入被膜支架的患者中有3例出現支架移位(調整支架位置，鎮咳治療好轉)，4例置入裸體支架的患者未見支架移位。復查電子支氣管鏡時對腫瘤和(或)肉芽組織支架內生長較少者采取電凝或氬氣刀切除;5例支架內腫瘤和(或)肉芽組織彌漫增生，電凝或氬氣刀切除困難，再次置入被膜支架壓迫新生組織，3～5 d回收該被膜支架，活檢鉗清除壞死組織，狹窄部氣道恢復通暢。

本組術后1個月內死亡2例、1～3個月死亡29例、3～6個月死亡43例，6個月隨訪時存活32例(存活率30．2%)。

3 討論

近年來，支架置入已成為無法手術的氣管、支氣管狹窄的主要治療方法［4，5］，其主要適應證:①氣管和段以上支氣管器質性狹窄。②氣管、支氣管軟化癥軟骨薄弱。③氣管及支氣管瘺或裂口等［6］。本組患者均患腫瘤性疾病，由于各種原因無法切除腫瘤，在電子支氣管鏡引導下置入國產鎳鈦記憶合金支架，術后患者氣促及體力狀況均明顯好轉，并發癥少，為進一步治療贏得了時間。我們認為電子支氣管鏡引導下置入國產鎳鈦記憶合金支架治療惡性腫瘤致嚴重大氣道狹窄是安全有效的。

置入支架前應充分了氣管解狹窄部遠端各葉支氣管的通暢情況，最好先行纖維支氣管鏡檢查。我們做法是對于氣道嚴重狹窄、Olympus BF-1T260電子支氣管鏡(插入部外徑6．1 mm)不能通過者，則改用超細型纖維支氣管鏡Olympus BF-XP40(插入部直徑2．8 mm)，觀察狹窄遠端支氣管通暢情況。超細型纖維支氣管鏡仍不能通過者則予高頻電刀治療和(或)球囊擴張器擴張后，再經支氣管鏡了解狹窄遠端支氣管通常情況。只有確保遠端各葉支氣管通暢，才能保證患者置入支架后呼吸困難得到緩解。術中根據具體病情選擇被膜支架或裸體支架。對于以外壓為主的氣管狹窄一般選擇裸體支架，這樣支架可以被氣道黏膜上皮化，以保留排痰功能［7］;而對于以腔內腫瘤生長為主的患者一般選擇被膜支架，這樣可以改善氣管狹窄程度，減緩腫瘤生長速度，并防止腫瘤組織穿過支架間隙繼續生長或直接破壞支架結構，導致氣管黏膜出血、氣道再次狹窄等。術后注意被膜支架不能形成局部上皮化，應加強排痰，定期行支氣管鏡復查清理。有部分患者支架置入后咳嗽加劇或新發咳嗽。若咳嗽較劇烈應警惕為支架移位引起，需及時復查支氣管鏡，及時予以足夠的鎮咳治療，以防因咳嗽導致支架移位，被膜支架治療患者尤應注意此點。本組有5例被膜支架置入后患者咳嗽較劇烈，復查支氣管鏡見其中2例發生支架移位，考慮支架移位與咳嗽可能互為因果關系。對于支架置入后支架內局限生長或從兩端攀援生長出的肉芽和腫瘤應用高頻電刀、氬氣刀等清除。本組3例電凝或氬氣刀切除困難者再次置入被膜支架壓迫新生組織，使其缺血壞死，3 d后回收該被膜支架，予活檢鉗清除壞死組織，狹窄部氣道恢復通暢。我們認為，被膜支架壓迫支架內新生的組織，使其缺血壞死是應對支架置入后彌漫性再狹窄的一種可行的措施。

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