聯合檢測血清腦鈉肽及游離三碘甲腺原氨酸對于慢性心力衰竭患者的預后評價

郭子源,刁鴻英,劉 斌

(吉林大學第二臨床學院心內科,吉林長春 130041）

心力衰竭是任何心臟病的終末期改變,交感神經興奮及多種內分泌功能異常參與且影響了心衰的進程。目前的研究表明血清FT3水平的下降、BNP水平的增高均可作為慢性心力衰竭病人危重程度的獨立預測因子。本文通過對慢性心力衰竭患者及健康對照組血清BNP及FT3水平同時檢測,同時對比左室射血分數(EF）及左室內徑(LV）,比較CHF患者上述指標的改變,進一步說明對于CHF患者同時檢測血清BNP及FT3的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象收集我院2009年10月至2010年10月124例CHF患者,其中男性 66例,女性 58例,年齡45-80歲,心力衰竭的診斷根據患者的病史、癥狀、體征及心臟彩超等相關檢查為依據。其中冠心病74例,高心病20例,擴張型心肌病17例,心臟瓣膜病13例,所有患者均排除入院前6個月內發生急性心肌梗死、甲狀腺疾病、糖尿病、重癥肝腎疾病,且近2周內未服用影響甲狀腺功能的藥物。心功能按照NYHA分級,其中心功能Ⅱ級 20例(男 10/女10）,心功能Ⅲ級68例(男36/女32）,心功能Ⅳ級36例(男20/女16）。同時選擇30例健康對照組,年齡55-75 歲 ,男 18例 ,女 12例 。

1.2 方法受試者在入院時治療前清晨空腹采肘正中靜脈血6 ml分置于2個塑料試管中。分別離心,收集血清,加入反應杯中,用美國BECKMan公司生產的DX1800以化學發光法測定BNP,試劑盒為美國BECKMan公司提供;用科大創新股份有限公司中佳分公司生產的γ-放免計數儀GC-2016以放射免疫法測FT3,試劑盒為淮坊三維生物工作集團有限公司提供。嚴格按說明書操作完成。并于正規治療半年內進行隨訪,統計因心衰加重再住院率,并分組比較。

1.3 統計學分析采用SPSS 13.0軟件對數據進行分析,計量資料以均數和標準差(±s）表示;多組間均數的比較采用方差分析,兩兩比較采用SNK-q檢驗;計數資料采用χ2檢驗;因心衰加重再度入院事件的發生影響因素采用Logistic回歸進行分析。

2 結果

CHF患者根據不同心功能級別檢測FT3、BNP水平結果見表1。全部124例患者中有45例病人出現FT3低于正常值,與正常FT3患者比較,均表現為高齡、高心功能分級及BNP水平顯著高于正常,P＜0.01;而與EF及LV大小無相關性(表2）。平均隨訪期為半年,其中61人因心衰加重再度入院(次數1次以上）,其中5人死亡(均為心源性終點事件）。再入院組BNP、FT3與未再入院組有顯著差別,P＜0.01,見表3。以是否發生因心衰加重再入院事件為自變量,NYHA分級、EF、LV、BNP和FT3為因變量擬合Logistic回歸模型,所有變量一次全部納入模型。結果顯示NYHA分級越高,BNP值越高,FT3越低的越容易發生再入院事件,而EF、LV與再入院的關聯則無統計學意義,見表4。

表1 不同心功能級別患者FT3、BNP、EF、LV比較 (±s）

表1 不同心功能級別患者FT3、BNP、EF、LV比較 (±s）

注:a表示與對照組比較 P＜0.01;b表示與心功能Ⅱ級組比較P＜0.01;A表示與對照組比較P＜0.05;B表示與心功能Ⅱ級組比較 P＜0.05;C表示與心功能Ⅲ級組比較P＜0.05。

組別 年齡 EF(%） LV(mm） BNP(pg/mL） FT3(pmol/L）對照組 30(30例） 66.50±8.16 59.33±7.42 42.57±6.75 50.90±16.10 5.46±1.45心功能Ⅱ級(20例） 65.60±4.77 57.20±9.37 41.25±9.77 702.30±422.71A 4.50±1.53a心功能Ⅲ級(68例） 66.62±10.87 50.68±11.45aB 53.44±6.81ab 1869.84±1368.75ab 3.75±1.39aB心功能Ⅳ級(36例） 63.78±6.51 44.39±9.95abC 56.31±9.74ab 2170.33±1273.65ab 3.07±1.36ab

表2 根據不同 FT3水平檢測各項指標變化 (±s）

表2 根據不同 FT3水平檢測各項指標變化 (±s）

注:a表示與低T3組比較P＜0.01。

觀察指標 合計(124例） 低FT3(45例） 正常FT3(79例）年齡(歲） 65.63±9.03 69.02±9.56 63.70±8.16a EF(%） 49.9±11.44 47.8±12.04 51.1±10.99 LV(mm） 52.31±9.61 54.24±8.02 51.20±10.29 NYHA分級 3.13±0.66 3.36±0.57 3.00±0.68a BNP(pg/mL） 1768.77±1321.92 2556.67±1610.75 1319.96±854.36a

表3 半年隨訪期內未再入院患者、再入院患者首次入院時BNP及FT3水平 (±s）

表3 半年隨訪期內未再入院患者、再入院患者首次入院時BNP及FT3水平 (±s）

注:a表示與未入院組比較 P＜0.01。

觀察指標 合計(124例） 未再入院(63例） 再入院(61例）BNP(pg/mL） 1768.77±1321.92 1018.63±624.67 2543.49±1406.44a FT3(pmol/L） 3.67±1.47 4.27±1.42 3.06±1.27a

表4 因心衰加重再入院事件發生影響因素采用Logistic回歸分析結果

3 討論

心力衰竭的預后評估與BNP、FT3水平、年齡及心功能分級密切相關,而與射血分數及左室內徑無確切關系[1],部分心衰病人經過合理的治療后心功能明顯改善及左室內徑明顯回縮也證明了心臟的結構變化無法確切反映病人的預后,而NYHA心功能分級是癥狀性診斷方法,受患者主觀性影響較大,準確性不高。故很多學者致力于尋求客觀的臨床化學診斷指標。近年來,CHF患者甲狀腺激素水平的變化受到了人們的重視。CHF患者甲狀腺激素水平變化主要表現在外周代謝的異常,呈T3降低,T4下降或正常,rT3增高,促甲狀腺素正常,臨床上稱這種改變為低T3綜合征。研究表明T3水平的下降可作為心衰危重程度及預后判定的獨立因子[2]。心力衰竭時發生低T3可能的機制是:(1）甲狀腺分泌的T4于外周組織中尤其肝臟中的5'脫碘酶(D1、D2）作用下外環脫去單碘成為T3,D3酶作用下內環脫去單碘成為rT3。心衰時兒茶酚胺、皮質醇、糖皮質激素分泌增多及機體明顯的乏氧狀態使5'脫碘酶(D1、D2）活性受抑制,T3生成減少,而rT3生成增多,造成血中T3下降,rT3升高。(2）心力衰竭患者組織缺氧、胃腸粘膜淤血、食欲不振、營養物質缺乏,蛋白質合成減少,外周組織對T3利用增加,導致甲狀腺激素代謝障礙[3]。(3）心力衰竭時外周組織細胞膜及核T3受體上調,需結合大量T3才能維持機體代謝水平[4]。T3的下降程度與慢性心衰的嚴重程度密切相關,同時T3下降也加重心衰的進展。甲狀腺激素對心臟的影響主要表現在:(1）甲狀腺激素能調節心臟多種蛋白的轉錄過程,包括心肌結構蛋白、調節蛋白、心肌膜離子通道及心肌細胞表面受體等[5]。并因此直接及間接的影響心肌收縮及舒張功能。(2）甲狀腺激素可調節外周血管的舒縮而改變血流動力學,繼而影響心室前后負荷[6]。(3）甲狀腺激素可調節心肌收縮、舒張與心率的配比,而使心臟維持最佳的工作效率。(4）甲狀腺機能減退時可直接損傷心肌細胞,最終導致心衰。有人已經通過小鼠實驗證明單純甲減即可導致心衰的發生[7]。現已有不少小劑量甲狀腺激素用于治療難治性心衰的報道,并取得較好的療效[4],但目前對發生低T3綜合征的CHF患者是否給予補充小劑量的甲狀腺素的觀點仍不統一。

BNP對心衰的診斷價值已取得一致認可,BNP大于400 pg/ml基本可確定心衰的診斷。BNP廣泛分布于腦、脊髓、心、肺等組織,其中以心臟內BNP含量最高。它是一種肽類,在體內或體外能被蛋白酶所降解。它的含量與心室的壓力、呼吸困難的程度、神經激素調節系統的狀況相關。心室的體積和壓力增高可導致血漿內BNP的升高,升高的程度與心室擴張和壓力超負荷成正比。心衰時心室壁張力升高和壓力超負荷迅速刺激BNP基因高度表達,大量合成BNP分泌入血。故血中BNP濃度測定為CHF診斷提供了一個客觀的有效的臨床化學診斷指標[8]。已有較多證據表明BNP與心衰分級呈正相關。但也有學者認為當大面積心肌變性、壞死、纖維化后,BNP的合成單位減少,以至于BNP在終末期心力衰竭患者中反而升高并不顯著,因此影響對心衰病人危重程度及預后的判斷。同時BNP的水平明顯受腎功能代謝的影響,已經有較多學者報導腎衰竭時BNP顯著增高,甚至有學者認為BNP可作為腎功能不全早期評估及預后判斷的指標[9]。而CHF患者可因長期的腎有效血流灌注不足而進展為慢性腎功能不全,故勢必影響BNP與心衰程度的相關性,對患者預后判定上有所干擾。而T4向T3的轉換主要在肝臟進行,少部分在腎臟及其它外周組織完成,FT3的水平受患者機體綜合狀態的影響,反之,低FT3也是反應患者機體綜合狀態不佳的指標,與慢性疾病的衰竭狀態密切相關,且較少受腎功能不全的干擾[10]。

在本研究中,CHF患者血FT3水平明顯低于正常對照組,而BNP顯著高于正常對照組,與目前相關報道結論一致。NYHA分級越高,BNP值越高,FT3越低的患者越容易因心衰加重而再入院,而EF、LV與再入院的關聯則無統計學意義。同時本研究中也發現5例死亡患者FT3水平顯著降低,而BNP水平與其他再住院患者差異不大,因死亡病例個數較少,未做統計學對比。但可初步提示低FT3對慢性心衰患者尤其是重癥心衰患者的死亡率的預測價值可能更高。綜上,同時檢測血清FT3與BNP水平,為醫生對CHF患者危重程度及預后判斷方面提供了客觀準確的臨床檢驗指標,將二者聯合分析能更精準的判斷心衰患者的危重程度及預后。

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