青光眼視網膜血管萎縮的眼底血管造影研究

王麗華,余 儉

(1.萍鄉市人民醫院眼科,江西萍鄉 337000;2.萍鄉礦業集團總醫院 藥劑科）

青光眼的發病機制至今尚不清楚,近年來國外的研究表明,視乳頭供血不足是發生青光眼視神經損害的重要因素之一。目前國內對視神經改變的血管因素研究較少,多認為青光眼是因為高眼壓機械壓迫,或者同時有血管因素參與,尚沒有統一的意見[1]。因此我們對青光眼患者的視乳頭供血進行了觀察研究,旨在闡明青光眼患者視乳頭的血供特點,了解其視神經病變的發病機制,為臨床治療提供一個新的方法。檢查眼底血管的直觀方法目前主要有熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA）及吲哚青綠眼底血管造影(indocyanine green angiography,ICGA）,FFA可以觀察青光眼視盤及視盤周圍的視網膜血管的熒光素充盈情況,但由于熒光素通常很快從脈絡膜睫狀血管中滲漏,因而難以反映視盤深層來自脈絡膜睫狀血管系統的供血情況[2],而ICGA由于是近紅外光所激發的染色材料,所以能較好顯示視乳頭旁的血液供應[3],因此我們通過ICGA和FFA同步造影的方法,應用共焦激光掃描眼底血管造影儀對青光眼患者眼底血管進行了觀察,探討青光眼與正常患者眼底血供是否的差異。

1 對象和方法

1.1 研究對象

1.1.1 青光眼組 2005年7月至2006年7月在醫院眼科中心連續確診的確診青光眼患者共22例32只眼(雙眼10例,單眼12例）,研究對象的入選標準如下:眼壓＞21 mmHg,臨床上有頭痛、眼痛、惡心、流淚、嘔吐、虹視(看燈光見周圍有彩虹圍繞）、視力模糊等表現。體檢有眼瞼水腫,混合性充血,角膜上皮水腫,裂隙燈下上皮呈小水珠狀,房角關閉(周邊前粘連）,青光眼性視盤損害及視野缺損。

1.1.2 對照組 選取同期外傷或者其它原因行ICGA和FFA同步造影的患者,取其視野、眼壓及眼底檢查正常的對側眼作為對照,共18例18只眼。其中男性患者13例13眼,女5例5眼。年齡16-54歲,平均39.7士10.4。

所有研究對象排除標準為:(1）有嚴重的碘過敏。(2）有嚴重的白內障,高血壓、心臟病,肝臟疾病、尿毒癥。(3）有長期吸煙及飲酒史。(4）有嚴重的血管畸形或者不愿意參加研究者。(5）妊娠。

1.2 研究方法

在試驗前首先測定患者的眼壓和屈光度。然后拍攝視乳頭的立體圖象,用于對比。散瞳后以吲哚青綠50 mg+600 mg熒光素溶于5 ml的生理鹽水中,經前臂肘正中靜脈迅速注入,用共焦激光掃描眼底血管造影,注射開始時立即連續同步攝取ICGA和FFA圖像,獲取視乳頭及周圍視網膜脈絡膜血管的早期充盈過程[4],攝像視野以視盤及其周圍區域為中心,范圍為300,5 min之內為早期相,40 min之后為晚期相。觀察指標主要包括了(1）視乳頭萎縮(peripapillary atrophy,PPA）的類型(a帶和B帶）及面積,(2）青光眼和正常對照組ICGA視盤旁低熒區((hypoflurescent）、與視盤邊緣相連的低熒光暈環(hypoflurescent halo）。

1.3 統計方法

應用SPSS 16統計軟件,對青光眼組與對照組之間的PPA(a帶、β帶）發生率、晚期視盤旁低熒區發生率、低熒光暈環發生率的差異進行 χ2檢驗;對青光眼組與對照組的PPA(a帶、β帶）面積、晚期視盤旁低熒區面積的差異進行t檢驗。P＜0.05認為有統計學差異。

2 結果

2.1 青光眼患者和對照組的臨床資料對比(表1）二組臨床資料對比無明顯差異,具備可比性。

表1 研究對象的基本資料

2.2 青光眼患者與對照組a帶、β帶發生率、面積和PPA總面積比較

青光眼組的a帶發生率、面積、PPA總面積比對照組大,差異有統計學意義(χ2=8.234,P=0.012;t=5.315,P=0.001;t=2.562,P=0.049）,β帶發生率、面積兩組則無統計學差異(表2）。

表2 青光眼與正常對照組a、B發生率面積及PPA總面積比較

2.3 青光眼組與對照組視乳頭旁低熒區發生率和面積及低熒光暈環發生率比較

與對照組比較,青光眼組視乳頭旁晚期低熒區發生率與面積均增大,差異有統計學意義(P＜0.05）,視乳頭旁低熒區與早期相低熒區的對應性兩組無統計學差異(P=0.499）,低熒光暈環的發生率兩組無統計學差異(P=0.402）(表3）。

表3 青光眼與正常對照組低熒光區發生率及面積比較

3 討論

青光眼的發病機制相關的主要有眼壓、血管、基因原因和神經因素[5]。其中血管因素主要認為,青光眼發病是因為由于患者血壓變化,視神經調節紊亂,最終導致視神經供血減少而引起的一種病理損害。由于與青光眼損害有關的視網膜神經節細胞和神經纖維位于視網膜內層,該部分主要由視網膜循環供應,因此視網膜血管在青光眼中的變化意義會更大。已有的研究主要集中在視乳頭周圍的大血管。其中視乳頭旁萎縮(PPA）是指視乳頭附近環形或弓形的脈絡膜視網膜萎縮,由于常見于青光眼患者而曾被稱作“青光眼暈”。它作為與青光眼相關的一種臨床表現,已越來越受到人們的重視。因此我們在研究中對主要PPA供血進行了研究。

PPA有兩種類型[6]:a帶、β帶,a帶是指外側與視網膜相鄰、內側與B帶或視盤邊界相鄰的區域,對應外周含色素的脈絡膜視網膜變薄區域;?帶是指內側與視乳頭邊界相連的區域,對應內部白色的脈絡膜及脈絡膜毛細血管嚴重萎縮區域[7]。通過研究發現,視乳頭周圍視網膜毛細血管有選擇性萎縮,主要發現在脈絡膜血管層的明顯萎縮,裸露出鞏膜和大的脈絡膜血管。視乳頭熒光與早期脈絡膜和睫狀視網膜動脈熒光同時出現[8]。視乳頭熒光充盈不全與循環時間延長是所有青光眼常見的表現。Flammer通過研究認為:在青光眼的不同時期均存在眼血流量的下降,而且損害越嚴重下降越明顯;血流量的下降涉及眼的不同部位,其中就包括了視乳頭等區域。視乳頭周圍的脈絡膜由睫狀后短動脈供血,與視盤的血供之間有稀疏的交通支。ICGA作為顯示脈絡膜循環的有效工具,可以用來分析青光眼視盤旁PPA區的血供情況。Spaeth發現可疑青光眼比正常眼較多出現持續性視乳頭熒光減少,表明缺血可能是視神經損害的開始因素及視神經損害發生的先兆。本研究發現PPA在青光眼中更多見、面積更大,這一結果提示了青光眼比正常眼更易發生視盤旁的脈絡膜血管灌注不足。其機制可能為脈絡膜灌注減少。本研究在造影晚期相中還發現了兩種類型的視盤旁ICG充盈缺損。其一為視盤旁低熒區,其特點為與視盤邊緣不相連,中間間隔一狹窄的正常背景ICG熒光。視盤旁低熒區在青光眼組更多見且面積更大,視盤旁低熒區的發生率及面積與與年齡無相關性,與屈光度呈負相關,即屈光度負值越大,視盤旁低熒區的發生率及面積越大,提示青光眼患者均發生了視盤旁的脈絡膜供血不足[9]。第二種類型的造影晚期相視盤旁ICG充盈缺損為低熒光暈環,表現為與視盤邊緣緊緊相連,而巨圍繞整個視盤的周徑,低熒光暈環在青光眼與對照組及青光眼各組的發生率無統計學差異。上述結果說明,視乳頭周圍和球后區域血流量下降。發現這種現象的原因我們認為主要是血管調節功能的紊亂。作為中樞神經系統的一部分[10],視神經具有腦的一些通性,包括血流的自身調節,這主要也是通過局部代謝產物(O2,CO2,K+,H+等）和肌源性機制實現的。2004年Riva[11]等用綠色閃爍光分別對早期青光眼、高眼壓癥和正常人進行照射,然后用激光多普勒血流儀在照射前以及照射過程中連續檢測視神經乳頭邊緣血流,發現在早期開角型青光眼和高眼壓癥中,血流量以及血流對刺激的反應情況均降低,說明其血管活動性受到損傷。組織學上,Yin[12]等對25例原發性開角型青光眼患者的脈絡膜循環進行研究后發現,脈絡膜血管的密度下降,直徑變細。這和我們的研究結果是一致的。我們的研究結果說明后睫狀動脈灌注減少或毛細血管等小血管病變引起視乳頭節段性灌注不足是青光眼發病的機制之一。同時還需要說明的是,當眼壓升高時,視乳頭周圍的視網膜毛細血管自身調節能力亦遭破壞,供氧量下降。因此,眼壓升高與血管學說這二種發病機制是不矛盾的。

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