肝癌射頻消融后肝內局部復發的相關因素

文兆明

(萍鄉市湘雅萍礦合作醫院,江西萍鄉 337000）

目前,射頻消融(radiofrequency ablation RAF）等局部微創治療某種程度上已成為肝癌(尤其小肝癌）患者外科手術的良好補充和替代。射頻消融治療療效好、創傷小、并發癥少而輕,可重復性強,患者恢復快、生活質量高[1][2]。我院較早進行了RFA規范化治療研究,對中晚期為主的肝癌采用諸多治療策略,取得了較好療效,但實踐中常發現射頻消融后肝內腫瘤復發的現象[3],本研究通過總結我院有隨訪記錄的HCC患者262例的治療資料,以探討RFA后肝內腫瘤復發的發生機制和影響因素。

1 對象與方法

1.1 對象2004年2月至2005年3月我院RFA治療341例肝癌,均為首發癌,根據超聲、CT或MRI等影像學表現及甲胎蛋白(AFP）加以確診,并對其中173例實施針刺活檢加以診斷。患者中132例因多發、高齡、嚴重心血管或其他臟器疾病、肝功能損害等原因不能或不宜肝臟外科切除術,其余患者拒絕手術而選擇RFA。腫瘤大小0.6-10.4 cm,平均4.3 cm。男191例,女 71例。年齡 31-81歲,平均 55歲。肝功能Child-Pugh A,B,C級分別為88、143、31例。

1.2 儀器和方法射頻治療儀為美國產RITA 1500型,314例HCC在超聲引導下經皮進行治療,27例HCC行開腹射頻治療。所有患者均在術后通過回院復查、電話和信件等方式進行隨訪,262(76%）例患者得到有效隨訪記錄。通常的做法是,術后兩年內每隔2-3個月復查一次,以后每隔3-6個月復查一次。復查項目主要包括AFP、B超、胸片,必要時加做CT、MRI等,以評估治療效果及復發情況。隨訪時間為3年。將20項可能對RFA治療后的復發產生影響的因素進行量化賦值,采用Kaplan-Meier模型及log-rank檢驗進行了生存分析,各組之間的復發率比較采用了χ2或Fisher exact分析,單因素分析有意義的變量采用Binary logistic方法進行多因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義,統計軟件使用SPSS l3.0軟件。

2 結果

2.1 生存率至2008年7月,25例肝臟轉移癌(胃癌、胰腺癌等）、237例原發性肝癌(HCC）存活164例,死亡98例,采用Kaplan-Meier方法計算原發性肝癌RFA治療后1,2,3年的生存率(表1）及生存曲線(圖1）。

表1 237例HCC射頻消融生存率

圖1

2.2 單因素分析20項指標中,1腫瘤病理分級、2距肝內大血管距離、3治療安全范圍,4腫瘤定位、5腫瘤大小、6血管癌栓、7門脈癌栓共計7項因素與腫瘤術后復發影響較大(表2）。性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級、腫瘤形狀、RFA前甲胎蛋白(AFP）水平、發現方式、腫瘤占據葉數、腫瘤數目、肝硬化、肝功能酶學指標、門靜脈高壓、治療中針尖溫度、射頻儀器阻抗等13項指標,對生存期的影響差異無統計學意義(P＞0.05）

2.3 多因素分析將單因素分析有統計學意義的因素引人logistic模型,篩選出與預后相關的多因素為:(1）治療安全范圍,(2）離大血管的距離,(3）病理分級,(4）腫瘤大小(表3）。

表2 262例肝癌射頻治療后腫瘤復發的單因素分析

3 討論

肝癌的AJCC分期對腫瘤的愈合有較強的預測價值。本研究顯示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肝癌患者RFA治療后預后生存率差異明顯,其中Ⅰ期患者愈合較佳,與多數醫院手術切除后的生存率相近。

本組資料將肝癌病理類型分為高分化型、中低分化型和轉移癌3組,單因素及多因素分析均顯示3組復發率有明顯差異。腫瘤的分化程度是反映腫瘤生物學特性的指標之一,腫瘤術后復發與腫瘤的生物學特性有關,腫瘤壞死后細胞間黏附力減低,低分化癌較高分化癌更易發生侵襲和轉移,這是導致術后復發的重要因素,也可能是導致生存期較短的原因。

此前有研究[4]發現腫瘤體積是局部復發的重要危險因素,本研究也再次證實了這一點,RFA裝置單次最大消融灶為5 cm,治療較大腫瘤需多點布針重疊消融。為了達到使腫瘤完全滅活的目的,治療區域需完全覆蓋腫瘤周邊0.5-1.0 cm以上,并按計算出的覆蓋腫瘤所需消融灶數目進行規范化治療。腫瘤直徑較小的情況下,單次熱凝即可覆蓋腫瘤及其邊緣,而較大直徑的腫瘤,雖然可以反復多點毀損,但因組織碳化或壞死過程中出現汽化干擾觀察,難以準確定位,各個球形的毀損區間可能會留下無法重疊到的盲區,致使腫瘤毀損不徹底,不規則的某個邊緣可能存活腫瘤細胞造成局部的復發。而且當腫瘤過大、腫瘤鄰近重要臟器結構(如隔肌、消化管、肝門區等）可使治療范圍明顯受限,不能或者難以應用超過腫瘤周邊的治療方案,致腫瘤復發率明顯升高。

表3 262例肝癌多因素logistic回歸分析結果

多數報道證實RFA消融范圍擴大達1 cm以上時消融更為徹底[5]。本研究中的單因素分析可知,安全范圍小于0.5 cm組局部復發率明顯高于0.5 cm以上組。說明當肝功能及腫瘤局部解剖條件允許時,應盡可能擴大消融范圍到腫瘤周邊0.5 cm甚至2.0 cm以上,可以獲得更好療效。多因素分析也證明,治療的安全范圍對術后復發有明顯作用[6]。這主要是由腫瘤組織向周圍浸潤!而早期肉眼無法看到,據報道小肝癌向肉眼可見的邊界外浸潤的發生率是60%,而大肝癌中向肉眼可見的邊界外浸潤的發生率是67%[7]。Nakazawa T[8]通過研究證實,5 mm是射頻消融和手術切除的最低范圍,少于5 mm的治療范圍將會使復發率明顯升高。

多因素和單因素分析均表明,腫瘤離大血管越近,越容易復發,這是因為(1）腫瘤血行播散的機率會相對增大,引起肝內外復發。(2）大量的血液可將部分熱量帶走,局部溫度下降,靠近大血管一側的腫瘤達不到治療溫度,腫瘤無法完全滅活,從而使治療不完全。(3）RFA期間能量的釋放可能增加了腫瘤內部的壓力,助長了腫瘤在血管內的播散,可張開式電極展開的針有可能推動有遷移能力的腫瘤細胞進入血管分支。(4）對腫瘤血管進行栓塞化療后,對于直徑小于3 cm的腫瘤,可明顯減少腫瘤術后的局部復發,主要是減少了腫瘤的血性播散[9]。

腫瘤位于肝包膜下是復發的又一危險因素。對于經皮射頻消融治療而言,當腫瘤位于肝包膜下,為避免損傷臨近的器官(膈肌、腹壁等）,以及損傷肝包膜至大出血,因此進針常常偏深,熱凝常不能完全覆蓋腫瘤邊緣區域,致使治療不徹底而容易復發[10]。

單因素分析表明,經腹腔鏡以及開腹射頻毀損的復發率低。主要原因是開腹的情況下,經超聲的觀察更清晰,更準確地定位。開腹外科手術對電極的操作更為容易,可以到達到一些經皮治療難以到達的位置,便于反復多次操縱,對于腫瘤可以確保覆蓋腫瘤周圍的區域,衛星灶也能夠不被遺漏。同時外科手術可避免損傷膈肌(腹壁等肝周圍器官）,對于肝包膜下的腫瘤治療也更為徹底[11]。

本研究還發現血管浸潤也與術后局部復發有關,這可能與門脈癌栓患者更容易發生廣泛播散,或者在射頻治療前肝內可能已經形成多個轉移的微環境有關,治療后腫瘤周圍的不可見衛星結節仍舊存在活力,射頻治療后便快速生長起來。此外由于衛星結節可能來源于門靜脈系統的肝內轉移,先前存在的微轉移灶也可能與門脈癌栓有關.射頻的熱效應可能增加了腫瘤的惡性潛力,造成術后復發[12]。

本研究的單因素分析發現腫瘤位于肝包膜下、手術入路和血管癌栓與復發有關,Logistic回歸分析卻不支持二者作為RFA后腫瘤復發的獨立影響因素,但從上述分析得知,這三種因素目前不能排除,有待更多的臨床資料加以驗證。

本研究說明射頻消融療效確切[13,14],但對病例選擇和治療必須謹慎,對于腫瘤體積較大、位于肝臟主要血管附近的低分化腫瘤,伴有血管癌栓的腫瘤,情況充許時最好射頻消融前首先實施TACE治療,以最大限度減少術后發生腫瘤復發的風險。射頻時應用合理規范的治療方案,包括完全不遺漏地覆蓋消融腫瘤,盡可能的擴大射頻的范圍,能提高腫瘤滅活率,減少復發,獲得良好預后,有助于提高肝癌RFA遠期生存率[15]。

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