三維超聲在產(chǎn)前胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)異常篩查中價值

張 歆,薛 玉,尚夢園,許建萍,呂小利,杜 睿,陳加俊

(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院超聲診斷科,江蘇鎮(zhèn)江 212001;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）

本文對我院產(chǎn)前診斷80例形態(tài)結(jié)構(gòu)異常患兒病例進(jìn)行回顧性分析,探討三維超聲在產(chǎn)前診斷胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)異常中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2009年9月至2010年4月來我院產(chǎn)前檢查經(jīng)二維超聲檢查首發(fā)現(xiàn)胎兒可疑畸形而后行實(shí)時三維超聲篩查的孕婦共80例,共82個患兒(其中雙胎2例）。孕婦平均年齡26.75±4.45歲,平均孕周27.75±7.31周。

1.2 檢查儀器使用GE Voluson 730 Expert型彩色多普勒超聲診斷儀,二維凸陣探頭型號為4C-A,頻率為(2.0-5.5）MHz,三維容積探頭型號為RAB4-8L,頻率為(4.0-8.0）MHz。

1.3 檢查方法孕婦取仰臥位,先對胎兒行常規(guī)二維超聲檢查,按照胎兒頭顱頸部、顏面部、脊柱四肢、胸腹部內(nèi)臟、臍帶、胎盤及羊水順序依次檢查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒有形態(tài)結(jié)構(gòu)異常時,切換至三維容積探頭,調(diào)整圖像大小、二維圖像的輝度、探頭的掃查角度等條件,以保證能獲得滿意的三維圖像,啟動掃查程序,對形態(tài)結(jié)構(gòu)異常區(qū)域進(jìn)行三維成像。重建過程中,根據(jù)需要調(diào)整相應(yīng)XYZ軸,使感興趣區(qū)能獲得滿意的三維圖像,有時需要孕婦變換體位,盡量增加感興趣區(qū)域前方的羊水量。以上所有產(chǎn)前超聲檢查均有兩名有篩查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同完成,所有圖像資料硬盤保存。

所有病例均經(jīng)引產(chǎn)證實(shí)或電話隨訪證實(shí),統(tǒng)計產(chǎn)后病理檢查結(jié)果并與產(chǎn)前二維超聲檢查、三維超聲篩查結(jié)論相比較,進(jìn)行結(jié)構(gòu)異常符合率的對照,分析有無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件,率的差異采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05表示兩者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

本組80例患兒有結(jié)構(gòu)異常共125處,其中頭頸部共24處,顏面部共24處,脊柱四肢共25處,胸腹部內(nèi)臟共52處,并根據(jù)畸形結(jié)構(gòu)是否位于胎兒表面,在出生或引產(chǎn)后可直接被肉眼發(fā)現(xiàn),分為胎兒體表結(jié)構(gòu)異常與胎兒體內(nèi)結(jié)構(gòu)異常,見表1。

表1 80例胎兒結(jié)構(gòu)異常分布

2.2 胎兒結(jié)構(gòu)異常二維與三維診斷符合率比較 見表2。

表2 胎兒結(jié)構(gòu)異常二維與三維診斷符合率比較

2.3 胎兒體表結(jié)構(gòu)異常與體內(nèi)結(jié)構(gòu)異常診斷符合率與妊娠周數(shù)關(guān)系 見圖1。

3 討論

我國是出生缺陷高發(fā)國家之一,每年有80萬-120萬名出生缺陷患兒,他們給社會與家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān),降低出生缺陷率是擺在我們面前一道嚴(yán)峻的課題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的規(guī)定,產(chǎn)前超聲檢查在降低出生缺陷二級預(yù)防中具有重要作用,它能發(fā)現(xiàn)形態(tài)結(jié)構(gòu)異常的先天性畸形[1]。由于傳統(tǒng)二維超聲僅能提供孤立的二維斷面圖像,需要檢查者在自己腦海中立體三維重建,對診斷醫(yī)生的工作經(jīng)驗(yàn)提出很高的要求,從而給臨床醫(yī)生的診斷與治療帶來了局限性,而三維超聲能克服這些困難[2]。

圖1 不同妊娠周數(shù)時體表結(jié)構(gòu)異常與體內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的診斷符合率

雖然二維超聲目前仍然是評價胎兒畸形的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)手段,但三維超聲由于具有表面成像技術(shù)、透明成像技術(shù)與多正交切面重建等新技術(shù),可以直觀清晰的顯示胎兒異常結(jié)構(gòu)的表面特征、立體形態(tài)與空間位置關(guān)系,尤其是顯示結(jié)構(gòu)曲率復(fù)雜部位提供新的產(chǎn)前診斷技術(shù)[3],本組80例結(jié)構(gòu)異常胎兒二維超聲檢查與引產(chǎn)或出生后的結(jié)果對照分析,其診斷符合率為74.4%,采用三維超聲檢查其符合率明顯提高,達(dá)到89.6%。見表2

由于胎兒顏面部復(fù)雜的結(jié)構(gòu)與曲線,使二維超聲難以獲得顏面部完整的圖像,而顏面部先天畸形往往提示胎兒存在染色體異常[4],三維表面成像技術(shù)應(yīng)用,為這一難題提供了很好的解決方案。唇裂通過三維重建后,使病人與臨床醫(yī)生對病變更易于認(rèn)識與理解,腭裂目前大家認(rèn)為二維超聲顯示是極其困難的[5],而三維超聲可以利用采集的三維立體數(shù)據(jù)庫,可后期從橫斷面、失狀面、冠狀面多角度觀察,特別是彌補(bǔ)了由于體位與探頭角度影響而無法檢查的層面[6],本組資料中6例完全腭裂胎兒,通過三維超聲重建后,于冠狀切面上可見上腭弓連續(xù)中斷,裂口兩側(cè)牙槽突不在同一水平,呈“錯位”特征改變。小下頜畸形可通過三維直觀顯示小頦形態(tài)、伸舌與張口動作,而二維圖像卻很困難顯示這些特點(diǎn)。

三維透明成像主要應(yīng)用于胎兒肢體脊柱等骨性結(jié)構(gòu)的顯示,尤其對手指、腳趾形態(tài)的顯示更具有優(yōu)越性[7]。重疊指、草鞋足等結(jié)構(gòu)微小畸形常與胎兒染色體異常高度相關(guān)[8],三維超聲可以直觀顯示出,本組資料中2例重疊指可見小指向中指方向彎曲并壓在中指指背上,而草鞋足可見大拇指與第二趾間距增寬。脊柱側(cè)彎二維超聲常遺漏,本組資料中三維透明呈像可見側(cè)彎脊柱呈“S”形,軟骨發(fā)育不全與足內(nèi)翻通過三維重建有助于臨床醫(yī)生對畸形程度的判斷更加準(zhǔn)確,本組一例軟骨發(fā)育不全胎兒,通過三維重建后,可明顯發(fā)現(xiàn)四肢粗短,呈“海豹兒”改變。

實(shí)時三維超聲以其獨(dú)特的優(yōu)勢已應(yīng)用于產(chǎn)前檢查中,可明顯提高胎兒結(jié)構(gòu)異常檢出率,但仍存在一定的局限性,如本組資料中漏診一處喙鼻畸形,漏診原因?yàn)樵袐D已到38周,胎兒體形偏大,胎兒顏面部前無羊水。一處裂手畸形的漏診是由于孕周小,胎兒手掌結(jié)構(gòu)顯示不清所造成。而本組資料中食道閉鎖與肛門閉鎖漏診原因,主要是孕周偏小,胎兒食道與下腹部擴(kuò)張腸管難以清晰顯示。

本組胎兒結(jié)構(gòu)異常診斷符合率與孕周關(guān)系從表3中可以發(fā)現(xiàn),體表結(jié)構(gòu)異常的診斷率先增加,到孕24周達(dá)到高峰,然后下降,主要是在20-24周階段胎兒體表解剖結(jié)構(gòu)已形成,并能為超聲所顯示,胎兒大小及羊水適中,胎兒活動度大,且受肋骨回聲影響少,故大部分體表結(jié)構(gòu)異常在此期均能顯示,而隨著孕周增加,胎兒體形增大與羊水量減少,對體表畸形漏診率反而逐漸增高。胎兒體內(nèi)結(jié)構(gòu)異常率隨著孕周逐漸增加,主要因?yàn)轶w內(nèi)結(jié)構(gòu)隨著胎兒體形增大容易分辨,特別是泌尿與消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu),并且一些異常結(jié)構(gòu)是隨著孕齡進(jìn)行性加重的。本組資料中,胎兒體內(nèi)結(jié)構(gòu)異常符合率在孕晚期超過80%。

[1]赫 飛,顧 瑩,李 智,等.超聲在出生缺陷產(chǎn)前診斷中的臨床價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2006,22(9）:704.

[2]李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004.591-603.

[3]李 改,楊 娜,劉瑞雪.三維超聲檢查中孕期高危胎兒臨床價值[J].中國婦幼保健,2010,25:2140.

[4]劉淑利,彭 莉,周美俠.超聲診斷胎兒唇腭裂畸形漏診原因及對策[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2007,15(6）:99.

[5]常洪波,曹紅梅.二維超聲產(chǎn)前診斷胎兒腭裂的聲像圖特征[J].中圍超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(1）:64.

[6]Maarse W,Berge SJ,Pistorius L,et al.Diagnostic accuracy of transabdominal ultrasound in detecting prenatal cleft lip and palate:a systematic review[J].Ultrasound in Obstetrics&Gynecology,2010,35(4）:495.

[7]Krakow D,Williams J 3rd,PoehlM,et al.Use of 3D ultrasound imagine in the diagnosis of prenatal onset skeletal dysplasias[J].Obstet Gynecol,2003,21:467.

[8]Van den H of MC,Wilson RD,Diagnostic Imaging Committee,Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,et al.Fetal soft markers in obstetric ultrasound[J].J Obstet Gynaecol Can,2005,27(6）:592.