腹腔鏡輔助陰式手術治療早期子宮內膜癌的療效

喻金梅,安云婷,郭 晨

(江西省婦幼保健院腫瘤科,南昌 330006)

子宮內膜癌是女性常見的婦科惡性腫瘤之一,約占女性生殖系統惡性腫瘤的20%～30%,治療以手術為主,早期子宮內膜癌行全子宮切除+盆腔淋巴結清掃+腹主動脈旁淋巴結取樣即可,傳統的開腹術式需要選擇較長的縱行切口,手術時間長,創傷大,愈合慢。隨著腹腔鏡技術的開展及技術的逐漸成熟,已將其應用于早期子宮內膜癌患者的手術中,近年來,江西省婦幼保健院腫瘤科開展了腹腔鏡手術治療早期子宮內膜癌。為探討上述2種術式的臨床價值,筆者對19例行腹腔鏡次廣泛全子宮切除術及20例行開腹式次廣泛全子宮切除術的子宮內膜癌患者的臨床資料進行回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2010年6月江西省婦幼保健院腫瘤科收治早期子宮內膜癌患者 39例,年齡(54.14±3.89)歲,體質量指數(BMI)(21.71±5.76)kg·m-2,均在術前行全面的分段診刮術,術后病理確診為宮腔子宮內膜樣腺癌,頸管未累及,陰式彩超提示肌肉浸潤深度小于1/2,盆腔CT提示盆腔淋巴結未見明顯腫大,術前診斷為子宮內膜樣腺癌Ⅰ期,術前均需經過系統檢查,一般狀態良好,心、肝、腎等臟器功能正常,近3～6個月均未接受激素治療。

1.2 分組

將入選子宮內膜癌患者39例按手術方式分為A、B組,2組患者年齡、BMI、病理類型等匹配,A組20例為傳統開腹手術組,B組19例為腹腔鏡輔助陰式手術組。

1.3 手術方法

2組均采用全身麻醉。A組:1)取下腹正中切口約 18～20 cm進腹,探查盆腹腔,留取腹水或100 mL腹腔沖洗液;2)沿著血管進行淋巴結切除,依次切除盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結;3)切斷雙側骨盆漏斗韌帶;4)卵巢動靜脈高位結扎;5)切斷雙側圓韌帶,打開膀胱返折腹膜并下推膀胱;6)切斷雙側子宮動靜脈、雙側子宮主韌帶和骶韌帶;7)沿陰道穹隆環切子宮,使子宮頸完全切除,縫合陰道殘端;8)關閉后腹膜,關腹。B組:取頭低腳高截石位,置入尿管、舉宮器,插入氣腹針形成人工氣腹,然后在腹腔鏡監視下于臍部進第1套管針,在左右側下腹進第2和第3套管針。先探查盆、腹腔,留取腹腔沖洗液100 mL,然后電切雙側骨盆漏斗韌帶和圓韌帶,打開闊韌帶和膀胱返折腹膜并下推膀胱,電凝切斷雙側子宮動脈和雙側宮骶韌帶,切除淋巴結,打開髂血管窩,切除髂血管周圍淋巴結和閉孔淋巴結。通過陰道下切除子宮并經陰道取出,縫合陰道殘端并沖洗止血。切除盆腔淋巴結的指征是術前病理檢查提示腫瘤為中或低分化,或者術中剖開標本發現肌層浸潤大于1/2。

1.4 觀察指標

按設立的量化表,詳細登記術中情況,手術時間根據麻醉記錄單計算,手術出血量按紗布稱重法,術后并發癥和住院時間由每組設定醫生觀察記錄,淋巴結數量根據術后病理回報單填寫統計。

1.5 統計學方法

所收集的數據采用SPSS 13.0進行統計分析。計量資料以±s表示,計數資料以頻數表示;計量資料采用t檢驗,計數資料采用Fisher精確檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組均無臟器損傷等嚴重并發癥發生,B組術后尿潴留1例(5.3%),A組2例(10.0%),2組相比,差異無統計學意義(P=1.000)。2組術中術后情況比較見表1。

表1 2組術中和術后情況比較±s

表1 2組術中和術后情況比較±s

組別 n 手術時間t/h術中出血量V/mL 淋巴結數/個 住院時間t/d排氣時間t/d B組 19 3.0±0.8 98.7±48.5 19.1±7.0 16.4±4.9 2.1±0.3 A 組 20 4.0±0.8 150.0±76.1 21.0±8.7 24.0±19.7 2.7±0.7 P 0.041 0.016 0.333 0.033 0.067

3 討論

3.1 腹腔鏡輔助陰式手術治療早期子宮內膜癌的可行性

本文結果顯示,腹腔鏡輔助陰式手術治療早期子宮內膜癌可以達到傳統開腹的臨床療效,并不增加術后并發癥,且具有創傷小、出血少、恢復快、住院及手術時間短等優點,可作為早期子宮內膜癌的治療術式。

3.2 腹腔鏡輔助陰式手術治療以及開腹治療早期子宮內膜癌的優缺點

子宮內膜癌是以手術治療為基礎的綜合治療,對于臨床Ⅰ期的手術治療術式是經腹筋膜外全子宮及雙附件切除加腹膜后盆腔淋巴結(PLN)及腹主動脈旁淋巴結(PAN)切除或取樣,目的是行手術-病理分期,目前的術式有2種,一種為傳統的開腹手術(abdominal hysterectomywith lymphadenectomy,LPT),進行全面的手術病理分期,另一種為通過腹腔鏡手術(laparoscopic hysterectomy,LPS)對子宮內膜癌進行治療。后者已在國外廣泛開展。對于傳統的開腹手術,由于其暴露充分,獲得較好的視野,術中可以觸摸等優勢,多年來已被廣大婦科腫瘤專業醫師所應用。研究表明,腹腔鏡手術有著許多獨特的優點,如術中出血少,淋巴結取樣數目可以達到甚至超過開腹手術,術后并發癥少,大大縮短住院時間[1-2],且不影響手術病理的質量。在生存質量和預后上,多數報道[1,3]均認為開腹和經腹腔鏡治療子宮內膜癌的療效相似。

腹腔鏡手術也有不少自身的局限性。該術式多針對早期子宮內膜癌患者,而且腹腔鏡手術難度較大,必須有扎實的開腹手術基礎,必須經過嚴格的腹腔鏡訓練[4]。穿刺部位轉移(port-site metastases,PSM)[5]也是惡性腫瘤微創手術最嚴重的并發癥,是可能限制腹腔鏡手術用在惡性腫瘤治療上的主要問題。國外也有報道諸如腹腔鏡操作容易造成腹腔細胞學檢查陽性和腹壁穿刺部位腫瘤轉移的報道。這些都缺乏長期大樣本的前瞻性研究,有待進一步確定其實用價值。研究表明,經陰道全子宮切除術與腹式或腹腔鏡手術比較,手術時間最短[6]。將陰式手術與腹腔鏡手術結合將大大縮短手術時間,也能減少手術及術后并發癥,同時也能發揮腹腔鏡下清掃淋巴結的長處,術后如存在高危因素,須補充放化療,腹腔鏡因無腹部切口,術后恢復快,可以較開腹手術更早接受補充治療。I.Kalogiannidis等[7]認為,腹腔鏡輔助經陰道子宮切除術(LAVH)對BMI＜35 kg·m-2的Ⅰ期子宮內膜癌女性是一種安全和有效的治療。M.L.Gemignani等[8]對320例早期子宮內膜癌的手術治療進行比較,其中LAVH 69例,經腹(TAH)手術 251例,住院時間LAVH組較TAH組顯著縮短,2組手術并發癥無明顯差異,認為LAVH可替代傳統手術。

綜上所述,腹腔鏡用于治療早期的子宮內膜癌是可行的,建議進行多中心的隨機的前瞻性對照研究,以確定子宮內膜癌腹腔鏡輔助陰式手術治療的臨床價值。

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