胃癌伴嘔血術(shù)前介入治療的臨床研究

許哲

胃癌是最常見的消化管惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率分別占我國全部惡性腫瘤的18.2%和25%，由于胃癌早期無特異性的臨床表現(xiàn)，常易被誤診為胃炎或其他胃良性病變，確診時(shí)91%以上已為進(jìn)展期，并多已有局部組織，淋巴結(jié)，臨近臟器轉(zhuǎn)移。多年來，外科擴(kuò)大根治切除術(shù)是治療胃癌的主要手段，但由于患者就診時(shí)多屬晚期，單純手術(shù)切除的療效較差，5年生存率僅20%～50%。對(duì)不能手術(shù)切除，根治術(shù)后復(fù)發(fā)或姑息切除，改道和探查的胃癌患者主要采用以靜脈途徑化療和放療為主要措施的綜合治療，但其有效率較低，且全身化療存在著局部藥物濃度低，毒副作用大的缺點(diǎn)。近年來，隨著影像和介入技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)脈灌注化療和動(dòng)脈化療加栓塞在胃癌的治療中取得了良好的療效，特別對(duì)胃癌伴嘔血術(shù)前化療栓塞取得了良好的效果。我院已開展了此項(xiàng)介入治療2005年1月至2011年1月共診治胃癌伴嘔血患者65例進(jìn)行總結(jié)，并與對(duì)照組進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)化療栓塞術(shù)的療效，不良反應(yīng)及對(duì)手術(shù)切除的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 化療栓塞后手術(shù)組共30例患者，男20例，女10例，年齡為44～72歲，平均59歲;單純手術(shù)組共35例，男28例，女7例，年齡為41～68歲，平均58歲。全部病例均經(jīng)臨床和X線、胃鏡診斷為胃癌，并由手術(shù)和病理組織學(xué)證實(shí)。

1.2 化療栓塞 胃癌伴嘔血患者30例，術(shù)前經(jīng)止血，對(duì)癥治療后嘔血癥狀未見緩解，貧血嚴(yán)重，無法行手術(shù)切除，立即采用seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，將5F胃左導(dǎo)管或RH導(dǎo)管或cobra導(dǎo)管超選至胃左動(dòng)脈或胃右動(dòng)脈，部分患者采用SP微導(dǎo)管超選擇，行DSA血管造影，確定腫瘤的大小、部位及血供情況，發(fā)現(xiàn)胃左動(dòng)脈出血26例，胃右動(dòng)脈出血4例，診斷明確后先行出血血管部分栓塞術(shù)，再行灌注化療藥物5-FU1.0 g，表阿霉素60 mg，絲裂霉素15 mg，灌注完畢后再用明膠海綿顆粒行胃左動(dòng)脈或胃右動(dòng)脈栓塞，栓塞后造影見出血血管消失、腫瘤染色完全消失，術(shù)中嘔血25例消失，術(shù)后6 h 5例嘔血消失。

1.3 療效評(píng)定 化療栓塞術(shù)后7～15 d行胃癌切除術(shù)，術(shù)前復(fù)查鋇餐或胃鏡，觀察腫瘤大小、形態(tài)的變化，術(shù)中統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、出血量，腫瘤切除率并與單純手術(shù)組比較，術(shù)后標(biāo)本用10%中性甲醛固定后，于腫瘤的不同部位取材4處，制成組織切片，觀察腫瘤細(xì)胞的壞死程度，根據(jù)腫瘤的壞死程度，將其分為輕度壞死(＜50%)、中度壞死(50% ～75%)、重度壞死(75%以上)。

圖1 腹腔動(dòng)脈造影見胃左動(dòng)脈明顯增粗、迂曲，動(dòng)脈期可見大量的腫瘤染色

圖2 栓塞后造影顯示胃左動(dòng)脈分支閉塞，腫瘤及出血?jiǎng)用}消失，胃左動(dòng)脈主干顯影良好

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率 化療栓塞術(shù)全部獲得成功。不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、感染、發(fā)熱等，多數(shù)患者鋇餐或胃鏡并不能顯示腫瘤有明顯縮小，但病理檢查則提示大部分腫瘤有中等程度以上的壞死，影象學(xué)表現(xiàn)、壞死程度及不良反應(yīng)詳見表1。

表1 化療栓塞組術(shù)后資料

表2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤切除率及生存時(shí)間(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤切除率及生存時(shí)間(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(h) 出血量(ml) 完全切除率(%) 生存時(shí)間(月)單純手術(shù)組 5.3±0.4 480±43 66.2 37.3(5-52)化療栓塞后手術(shù)組 2.5±0.5 230±37 87 48.6(7-61)P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 胃癌術(shù)前栓塞的必要性 化療栓塞在腫瘤的治療方面有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，具體體現(xiàn)：①栓塞后嘔血消失，腫瘤縮小，為手術(shù)切除贏得了寶貴時(shí)間。②使腫瘤局部化療藥物濃度增高，提高了治療效果。③減輕全身的不良反應(yīng)。④可以選擇性栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，使其喪失“營養(yǎng)”而死，大量報(bào)道表明，化療栓塞不僅可以改善患者的生命質(zhì)量，而且可以提高腫瘤的治療效果，延長患者的生命。金雪熙等［1，2］介入治療胃癌患者可使腫瘤壞死并明顯縮小，生命延長，但在大部分腫瘤患者化療栓塞僅作為手術(shù)或其他療法的一個(gè)輔助手段。對(duì)胃癌患者我們認(rèn)為，化療栓塞應(yīng)作為手術(shù)前的一個(gè)常規(guī)治療，在手術(shù)前給予化療栓塞對(duì)提高手術(shù)切除率具有重要的臨床價(jià)值［3，4］。

3.2 術(shù)前化療栓塞的臨床價(jià)值 術(shù)前化療栓塞可使腫瘤內(nèi)藥物濃度提高10～30倍，達(dá)到抑制或殺死腫瘤細(xì)胞的目的。化療栓塞可提高胃癌的治療效果：①使病變范圍縮小;雖然術(shù)前消化道造影并不能完全證實(shí)化療栓塞使病變范圍明顯縮小，但術(shù)中及病理發(fā)現(xiàn)，大部分病例可發(fā)生50%以上的壞死，病變范圍較前局限縮小。②減少了手術(shù)的創(chuàng)傷;與單純手術(shù)組相比較化療栓塞組的手術(shù)出血量明顯減少(單純手術(shù)組平均出血量480 ml，化療栓塞組230 ml)，手術(shù)時(shí)間明顯縮短(單純手術(shù)組平均5.3 h，化療栓塞組平均2.5 h)其主要原因?yàn)槟[瘤動(dòng)脈的閉塞，病變范圍的縮小，手術(shù)切除相對(duì)容易。③使手術(shù)切除率提高;對(duì)胃癌患者而言，爭取手術(shù)切除是治療的首選，由于位置及病變的特殊性，胃癌的常規(guī)手術(shù)切除率較低，但術(shù)前應(yīng)用化療栓塞后，由于病變范圍縮小，病變與周圍正常組織的界限變得清晰，使手術(shù)切除變得容易，手術(shù)切除率明顯提高(單純手術(shù)組66.2%，化療栓塞組87%)。

總之，化療栓塞由于創(chuàng)傷小，見效快，不良反應(yīng)輕微，療效顯著，應(yīng)將其列為胃癌手術(shù)前的一項(xiàng)常規(guī)治療技術(shù)。

［1］金雪熙，楊大明，徐幼龍，等.胃癌術(shù)前選擇性動(dòng)脈灌注化療.介入放射學(xué)雜志，2001，10(06)：344-345．

［2］劉福坤.進(jìn)展期胃癌手術(shù)前后介入治療.中國實(shí)用外科雜志，2001，21(7)：403-404．

［3］劉燦均，王興華，李立.術(shù)前介入化療及栓塞對(duì)賁門癌的治療價(jià)值.介入放射學(xué)雜志，2003，12(5)：355-356．

［4］Fok M，Wong J.Squamous cell carcinoma.In：Pearson F G，Deslauriers J，Ginsberg RJ.Esophageal surgery，New York，Churchill Livingstone，1995：571-586．