循證護理在人工心臟瓣膜置換術后精神障礙中的應用

余艷

（南方醫科大學附屬珠江醫院，廣東 廣州510282）

術后精神障礙（Postoperative psychonosema POP）是指患者術前不伴有神經精神異常，而術后大腦功能活動紊亂，導致其認知、情感、行為和意志等出現不同程度的活動障礙，屬急性器質性腦綜合征，是人工心臟瓣膜置換患者術后常出現的并發癥。為了有效預防和減少術后精神障礙的發生，我們在臨床上對人工心臟瓣膜置換術的患者實施循證護理，取得較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月～2010年5月在我院行人工心臟瓣膜置換術的患者64例，其中，男30例，女34例；年齡22～64歲，平均（41.38±10.67）歲；術前心功能Ⅱ級6例，Ⅲ級46例，Ⅳ級12例；風濕性心臟病40例，感染性心內膜炎11例，主動脈竇瘤破裂合并主動脈瓣關閉不全8例，主動脈瓣狹窄合并主動脈瓣關閉不全5例。將患者隨機分成觀察組和對照組，每組32例。兩組患者性別、年齡、病情等一般情況比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組實施常規護理，觀察組在此基礎上實施循證護理。

1.2.1 確立問題 隨著人工心臟瓣膜置換術數量的逐年上升，臨床中除常見并發癥外，患者術后常常出現精神障礙，影響疾病的康復，導致住院時間延長和醫療費用增加，對治療和護理造成一定的困難。因此，我們提出以下循證問題：（1）人工心臟瓣膜置換術后精神障礙的影響因素及發病機制；（2）患者術后精神障礙的具體表現；（3）術后精神障礙的有效預防方法；（4）術后精神障礙的護理措施。

1.2.2 尋求證據 首先成立循證護理小組，由接受過循證護理知識系統培訓、掌握循證護理方法的4名護理人員組成。將“心臟瓣膜置換術”、“精神障礙”、“護理”等作為關鍵詞，圍繞已確定的循證問題，使用計算機網絡資源檢索相關文獻，查閱與本研究相關的題錄，利用Medline、中國生物醫學文獻數據庫、維普和中國知網查閱原文。

1.2.3 評價證據 將收集到的與心臟瓣膜置換術相關的論文進行閱讀，對其先進性、科學性、可行性以及真實性進行評判，將其中8篇作為本次的循證依據，科室組織循證護理小組成員認真閱讀文獻，得出結論：人工心臟瓣膜置換術后精神障礙是由于手術、麻醉以及多種因素導致中樞神經遞質障礙，出現的急性精神障礙綜合征。目前，其發病機制尚不明確，有學者[1]提出與中樞神經系統、內分泌系統紊亂有一定關聯；促發因素包括手術創傷、應激反應、腦血管微栓子形成、低氧血癥、并發糖尿病、高血壓、高齡等。根據以上證據，結合患者需求、臨床實際以及護理人員經驗制定護理方案。

1.2.4 制定循證護理措施 （1）嚴密病情觀察，盡早識別POP。術后精神障礙大部分出現在術后4d內，具有晝輕夜重的特點。輕者情緒不穩定、焦躁、注意力下降、睡眠障礙、定向障礙；重者胡言亂語、幻聽、幻視、不配合治療等，甚至有一些患者出現沖動傷人行為。護理人員要重點觀察患者的精神狀態、語言表述、思維、注意力以及面部表情等，及時識別精神障礙的早期特征，及時處理，防止病情進一步發展；（2）心理護理。我們有必要做好圍手術期患者的心理護理，同類手術成功患者現身示范，增強戰勝疾病的信心，建立良好的護患關系，認真講解疾病相關知識，耐心解答患者的疑問，提供術前訪視，介紹手術室環境、手術過程及注意事項，緩解患者不良情緒，以平穩心態迎接手術；（3）加強術中管理。術中密切觀察患者生命體征及瞳孔情況，選擇適宜的麻醉深度，監測血液動力學變化，維持腦組織血液有效供應，認真傾聽患者主訴，鼓勵其表達疼痛感覺，準確評估疼痛程度；（4）保證充足的氧供。低氧血癥會引起患者腦細胞功能下降、代謝紊亂，從而出現定向力障礙、譫妄、煩躁等癥狀。麻醉清醒后患者潮氣量達到7～10ml／kg時才能拔除氣管插管，改為使用面罩吸氧；密切觀察呼吸頻率、節律以及深淺，必要時行血氣分析，了解機體氧供情況；（5）環境護理。Donchin等[2]認為環境是患者術后精神障礙發生的重要因素。我們應盡力創造整潔、舒適、安靜的住院環境，保持適宜的溫濕度。白天室內光線充足，夜間關閉日光燈，同時提供時鐘、日歷等幫助患者定時、定向，確保正常的晝夜循環；合理安排治療、護理時間，減少負面影響；適當播放一些輕柔、舒緩音樂，增強機體副交感神經活動，達到鎮靜、催眠的作用。

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.0統計軟件進行數據處理分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后精神障礙發生情況、恢復正常平均時間、復發率比較（表1）

表1 兩組患者術后精神障礙發生情況、恢復正常平均時間、復發率比較

2.2 兩組患者住院時間、患者滿意率比較（表2）

表2 兩組患者住院時間、患者滿意率比較n（%）

3 討論

當人體心臟瓣膜發生嚴重病變，不能靠瓣膜分離術或修補術恢復、改善心臟瓣膜功能時，則必須通過人工心臟瓣膜置換術促進心臟功能恢復，主要用于風濕性心臟病、先天性心臟病等疾病。心臟瓣膜置換術技術已經逐步成熟完善，療效確切，深受患者及家屬的好評，在臨床上廣泛應用。但患者術后常常發生出血、心律失常、低心排綜合征以及精神異常等并發癥，延長住院時間，增加患者痛苦和住院費用，明顯降低患者的生活質量。我們在臨床中應用循證護理模式防治人工心臟瓣膜置換術后精神障礙的發生，取得較好的效果。

循證護理核心是以經驗為主的傳統護理模式向以遵循科學依據為主的現代護理模式轉變[3]。護理人員基于科學的基礎，用一種批判性思維通過文獻查詢考證制定護理程序，在整個過程中能充分考慮患者自身的個性化情況、價值和意愿，制訂出適合病人的護理診斷和護理計劃，提供最佳護理措施。隨著護理學科的發展以及護理模式的轉變，循證護理已經滲透到護理學科的各個領域和臨床護理工作中的各個環節，取得了良好的效果。

我們在查閱文獻基礎上，經過臨床觀察從患者實際出發，然后組織循證小組成員討論，找出問題，制定最佳的護理方案。通過護士嚴密病情觀察，盡早識別POP；做好圍手術期患者的心理護理；加強術中管理；保證充足的氧供；創造整潔、舒適、安靜的住院環境，有效降低術后精神障礙的發生率。

循證護理小組成員通過查閱大量的國內外最新人工心臟瓣膜置換術護理的文獻資料，認真分析與評價文獻的科學性、先進性、實用性，獲取實證。同時結合患者的實際需求，制定出可行性強、科學先進的護理方案，在臨床應用實施，最終降低患者術后精神障礙的發生率，促進機體康復，減少患者痛苦，縮短住院時間，提高患者滿意度。

[1]周靜，周蘇明.老年人手術后精神障礙臨床分析[J].實用老年醫學，2006，20（1）：47.

[2]Donchin Y，Seagu F.The hospital environment of t he intensive car unit[J].Curr Opin Crit Care，2002，8（4）：316－320.

[3]Tefekli A，Muslumanlglu AY，Baykal M，et al.A hybrid technique using bipolar energy in transurethral prostate surgery：aprospective randomizedcomparison[J].J Urol，2005，174（4）：1339－1343.