綜合性ICU患者醫院感染目標性監測分析及護理干預

尹俊輝 李曉紅 楊俐

（四川省內江市第一人民醫院感染管理科，四川 內江641000）

為探討ICU患者發生醫院感染的特點及危險因素，降低其發生率，我院于2009年1～12月對綜合性ICU開展目標性監測，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1～12月入住ICU進行觀察、診斷和治療的所有患者，及由ICU轉入到其他病區48h內的患者，共602例。

1.2 方法 在監測前，醫院感染管理專職人員對ICU醫護人員、微生物室的工作人員進行相關知識培訓；醫院感染管理專職人員每日進入ICU，對所有患者進行調查，建立綜合性ICU日志及每位患者的個案資料，包括：患者的年齡、性別、診斷、侵入性（氣管插管、導尿管、深靜脈置管）診療操作及各種導管留置時間，記錄患者進入ICU后全過程中的病情變化和醫院感染發病情況，院感染病人轉出ICU后隨診48h。針對感染危險因素，建議醫生護士及時采取有效的防范措施，發現可疑醫院感染病例，及時采集標本進行細菌培養及藥敏試驗；督促醫生正確選擇有效抗生素治療。對ICU患者48h后發生的感染，填寫醫院感染登記表，并同時登記在監測日志。每周根據病情分級[1]標準填寫危險等級患者數。

1.3 診斷標準 參照中華人民共和國衛生部2003年頒發的《醫院感染診斷標準》。

1.4 統計學方法 監測數據輸入全國醫院感染監測與數據直報系統，利用系統統計功能，對ICU醫院感染監測的相關指標進行統計[2]、分析，月終進行小結及反饋。每季度的醫院管理簡報向ICU反饋，并以醫院感染管理簡報的形式向全院進行通報。

2 結果

2.1 醫院感染發病率 602例ICU住院＞48h的患者中：男467例（77.57%），女135例（22.43%）。年齡8～98歲，平均年齡53歲；入住ICU時間為3～116d，平均59d，發生醫院感染67例，101例次，醫院感染率11.13%，例次感染率16.78%，日感染率為2.49%。經ASIS調整法調整后，日感染率為6.32‰，病人日例次感染率為0.96%。呼吸機相關肺部感染率為4.3%（68／1 567），泌尿道插管相關泌尿道感染率為0.13%（3／2 407），動脈插管相關血液感染率為0.16%（4／2 568）；呼吸機、導尿管和中心靜脈 插 管 使 用 率 分 別 為 68.66%、76.16%、67.16%。

2.2 醫院感染部位分布（表1）感染部位以下呼吸道感染最多，占82.30%，感染患者使用呼吸機輔助呼吸占95.56%，其次是泌尿道、胃腸道、血液。

表1 67例醫院感染部位與構成比

2.3 醫院感染與年齡的關系（表2）

表2 ICU不同年齡與醫院感染相關因素及感染率

患者按不同年齡分3組，其中：≥60歲的患者醫院感染率較高。

2.4 患者疾病嚴重程度與醫院感染的關系（表3）

表3 病情分級與感染率 （%）

住ICU病房的602例患者中，死亡59例，其中死亡與醫院感染相關的有18例，占30.51%；而病情加重的有12例，占20.34%。

2.5 醫院感染危險因素分析（表4）

表4 侵入性操作與醫院感染的關系

93例次下呼吸道感染患者中，有68例使用了呼吸機輔助通氣，占下呼吸道感染的73.15%；4例泌尿道感染患者中，有3例與留置導尿管相關，占75.00%；4例血液感染均與留置靜脈導管有關。

2.6 醫院感染病原菌 67例感染病例中，醫院感染病例病原學送檢63例，送檢率為94.03%，共檢出97株病原菌；其中：革蘭氏陽性菌6株，占6.19%；革蘭氏陰性菌81株，占83.51%；真菌10株，占10.30%。其中鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種居前三位（表5）。

表5 ICU醫院感染病原菌及構成比 （%）

3 護理干預

根據本醫院內感染發生的特點，有針對性地提出防控措施：（1）ICU是全封閉、全方位、高質量的精心醫療護理場所，ICU的醫務人員舉止及操作缺乏來自外界的有效干預和監督，因此，在控制醫院感染中，醫務人員的慎獨修養至關重要。醫院感染管理工作者要加強對ICU醫務人員素質的培養，定期進行醫院感染知識的培訓；（2）狠抓消毒隔離制度的落實，切斷一切可能的傳播途徑。加強消毒隔離，定時通風換氣和空氣消毒，每月進行科室空氣和物體表面及消毒器械進行監測。進行不定期抽查；（3）嚴格掌握侵入性操作的適應癥，加強環節管理，嚴格各種物品的消毒滅菌，盡量使用一次性物品或做到專人專用專消毒，預防和控制不潔物品引發的醫院感染；（4）對長期臥床和插管的患者，應做好口腔護理。為預防真菌感染，應用碳酸氫鈉或制酶菌素液漱口[3]，以有效預防真菌感染的發生；（5）加強呼吸機的管理，對呼吸機管路、濕化瓶集中送到供應中心進行有效的清潔消毒處理，呼吸機螺紋管、濕化罐、接頭每24～48h更換消毒，有明顯分泌物時應及時更換，濕化瓶中須用無菌水，每24h更換1次；（6）對昏迷患者應定時翻身拍背，促進痰液排出，防止墜積性肺炎發生；（7）對氣管插管的護理，操作時，嚴格無菌技術操作規程，戴無菌手套，使用一次性吸痰管，操作前后認真洗手或用速干手消毒劑擦手。嚴格執行手衛生，這是預防醫院獲得性感染最簡單最有效的方法之一。有研究表明[4]，加強醫務人員洗手，可降低50%的感染率；（8）對留置尿管的患者，應嚴格無菌操作，保持引流通暢，留置導尿期間做好外陰及尿道口的清潔消毒護理，以減少細菌定植，盡量縮短留置時間等預防措施，減少導尿管相關的感染發生；（9）ICU患者病程長、重、復雜，且年齡大，自身抵抗力及保護力下降，住院臥床時間長，營養狀況差，容易造成醫院內感染。因此，除采取保護隔離措施外，還應早期實施腸內營養，是促進患者胃酸分泌、減少胃內細菌定植及感染、降低死亡率的重要措施之一；（10）合理使用抗生素，對ICU控制和成功地治療感染極其重要，因此，護士在用藥過程中要自覺按規定時間給藥，認真觀察療效及不良反應，及時向醫師捉供停用或換藥依據，以最大限度地提高抗菌藥物的使用效果，縮短用藥時間。

4 討論

4.1 綜合ICU是救治各類危重患者的特殊病區，由于多種原因導致醫院感染的高發病率。本次監測ICU醫院感染率為11.13%，感染例次率為16.78%，明顯高于同期我院平均醫院感染率1.62%，感染例次率2.02%。醫院感染部位以下呼吸道為主，高達89.11%；其次是上呼吸道、泌尿道、胃腸道、血液，與文獻報道[5]相似。ICU易發生呼吸系統感染，由于患者病情危重及抵抗力下降，侵入性操作增多，治療頻繁等，增加了感染發生的機會。ICU患者接受各種侵入性操作多是造成患者醫院感染的直接因素[6]，因此，加強呼吸道感染的預防控制與管理，加上有效的護理干預措施，可降低呼吸道感染率。

4.2 醫院感染與年齡及多種侵入性操作有關 由表2可見≥60歲老年患者醫院感染率較高（29.52%），主要與高齡、基礎疾病多、病情重、免疫功能低下、住院時間長、營養狀況差，侵入性操作增多、手術創傷大等不利因素有關，且上述因素的相互作用大大增加了ICU患者的易感性[7]。抗生素的大量使用，導致人體正常菌群失調，造成二重感染；侵入性操作是引起醫院感染的重要危險因素；病房空氣污染，呼吸機管道、吸氧管、濕化瓶及液體、超聲霧化吸入器污染或清洗消毒不徹底，醫護人員執行護理技術操作不嚴格及通過醫護人員的手，是造成外源性感染的主要因素。本次調查中使用機械通氣的患者發生醫院感染，占下呼吸道的95.69%，氣管切開、插管患者發生醫院感染，占下呼吸道的69.89%，泌尿道插管患者發生泌尿道感染占81.19%。由此表明在ICU患者的醫院感染中內源性感染是客觀的，但無菌技術操作、消毒滅菌工作也是不容忽視的。

4.3 從病人病情危險等級來看，等級評分越高，醫院感染發生機率就越大，感染例次就越多，與ICU病情關系密切。病人病情不穩定，而且處在昏迷或休克狀態，需要心肺復蘇或加強護理治療，侵入性操作增多和創傷增多，使得感染機率上升。

4.4 感染病原菌為耐藥菌株 本調查結果可見，ICU感染病原菌均為耐藥菌，且以鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性桿菌為主，而二種細菌均具有天然與獲得性耐藥；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌氏為產生超廣譜β－內酰胺酶（ESBLS）的主要菌株。產生ESBLS菌呈多重耐藥，且由質粒介導，可通過接合轉化和轉導等形式，使耐藥基因在細菌中擴散[8]；葡萄球菌中出現了耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA），該藥對β－內酰胺類抗生素耐藥，僅對萬古霉素敏感，一旦此菌在病區內流行，則造成高死亡率，后果嚴重。

綜合性ICU是危重患者集中監護和治療的場所，也是醫院感染的高發科室。開展目標性監測，可使醫院感染管理專職人員與ICU醫生、護士形成互動，對患者實時監控，對感染原因進行分析，應對危險因素及高危人群實施早期干預，采取積極有效的綜合控制措施，合理使用抗菌藥物，以降低醫院感染率，提高搶救成功率。

[1]任楠，文細毛，龔瑞娥，等.實用醫院感染監測方法與技術[M].長沙：湖南科學技術出版社，2007：100－101.

[2]任楠，吳安華，文細毛.全國醫院感染監測與數據直報系統的研制與使用[J].中華醫院感染雜志，2008，18（3）：170－172.

[3]于銀春，劉政芳.腎臟病并發真菌感染的護理[J].護士進修雜志，1999，14（9）：34－35.

[4]丁四清，莫萍.重癥監護病房醫院感染因素分析及對策[J].中華醫院感染雜志，2009，19（1）：50－52.

[5]郭麗英.196例醫院感染調查分析[J].中華醫院感染雜志，2002，12（8）：589－590.

[6]張琴.對ICU患者呼吸系統醫院感染的干預研究[J].中華醫院感染雜志，2009，19（18）：2047－2049.

[7]鄒秀麗，王英人，張連榮，等.重癥監護病房醫院感染目標性監測結果相關性分析[J].中華醫院感染雜志，2009，19（17）：2258－2260.

[8]文細毛，任楠，徐秀華，等.全國醫院感染監控網醫院感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染雜志，2002，12（4）：241.