冠心病住院失眠患者心理行為干預(yù)的效果分析及模型構(gòu)建

王麗娜 趙岳 周郁秋 姜秀榮

（1.天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院外科教研室，天津300070；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)，黑龍江 大慶163319；3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院，黑龍江 大慶163319）

失眠是影響心血管疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的重要因素[1]。近年來(lái)，心血管疾病住院患者存在的短期失眠引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。住院失眠患者為控制睡眠，夜間緊張度相應(yīng)增加，出現(xiàn)夜間焦慮情緒，使得睡眠質(zhì)量降低，進(jìn)而導(dǎo)致疾病的惡化[2]。因此，關(guān)注住院患者睡眠質(zhì)量及情緒變化，促進(jìn)患者病情穩(wěn)定及康復(fù)，成為臨床護(hù)理工作亟待探討和解決的問(wèn)題。本研究以知、信、行模式為理論框架，構(gòu)建并驗(yàn)證了改善冠心病住院失眠患者睡眠質(zhì)量及焦慮情緒的心理行為干預(yù)模型，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣法，選取2009年10月～2010年12月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬五院心內(nèi)科確診為穩(wěn)定型心絞痛的住院患者共98例。按入院順序依據(jù)匹配設(shè)計(jì)原則分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各49例。實(shí)驗(yàn)組2例轉(zhuǎn)院治療，現(xiàn)有47例。其中，合并高血壓病史者55例，未合并者41例。患者平均年齡（62.28±5.84）歲，平均住院天數(shù)（11.71±1.55）d。研究對(duì)象符合以下條件：（1）首次入院，入院前經(jīng)醫(yī)療診斷睡眠基本正常；（2）入院第3天進(jìn)行睡眠評(píng)定存在住院失眠者[3]；（3）入院時(shí)SAS得分≥國(guó)內(nèi)常模值（33.80±5.90）[4]；（4）病情穩(wěn)定，心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)及以下，理解力好，知情同意下自愿參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前曾規(guī)律服用安眠藥物或存在酒精等精神活性物質(zhì)依賴史者；患者存在嚴(yán)重的背部、肌肉損傷和骨折以及其他軀體疾病導(dǎo)致的睡眠障礙。

1.2 方法

1.2.1 失眠評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用徐歸燕[5]外譯版本的失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括入睡困難、不能熟睡、早醒及睡眠時(shí)間縮短等四種類型。

1.2.2 睡眠質(zhì)量的評(píng)定 參照匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[6]對(duì)睡眠質(zhì)量評(píng)定的項(xiàng)目描述，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[7]，研究自行設(shè)定三項(xiàng)睡眠質(zhì)量參數(shù)，用以評(píng)估患者住院期間的睡眠質(zhì)量。包括：（1）入睡潛伏期＝入睡時(shí)間－上床時(shí)間；（2）實(shí)際睡眠時(shí)間＝入睡后－間斷覺(jué)醒時(shí)間的累計(jì)值；（3）睡眠效率＝實(shí)際睡眠時(shí)間／床上時(shí)間×100%。根據(jù)睡眠效率將睡眠質(zhì)量分為Ⅴ級(jí)[4]，評(píng)定睡眠質(zhì)量等級(jí)，保證干預(yù)前兩組被試睡眠質(zhì)量均衡。

1.2.3 焦慮情緒的評(píng)定 運(yùn)用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）[8]評(píng)定被試的焦慮情緒。該量表能較準(zhǔn)確地反映有焦慮傾向患者的主觀感受。

1.2.4 催眠藥物使用量的評(píng)定 記錄被試干預(yù)期間催眠藥物的服用總量。

1.2.5 研究方法 在心內(nèi)科選出兩名主管護(hù)師作為研究工作的輔助人員，通過(guò)具體示教、模擬情境的方法對(duì)其進(jìn)行放松訓(xùn)練及常規(guī)護(hù)理的培訓(xùn)。

1.2.5.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括病房環(huán)境的維護(hù)及睡眠宣教，即創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，調(diào)整病室的溫、濕度、光線，減少外界環(huán)境對(duì)患者的不良刺激。營(yíng)造安靜、安全、舒適的病室環(huán)境，把病區(qū)噪音減少到最低限度；鼓勵(lì)并監(jiān)督患者建立有規(guī)律的作息制度，白天減少打盹時(shí)間；晚餐宜清淡，不宜過(guò)飽，忌飲夜茶和咖啡；睡前不要從事緊張和興奮的活動(dòng)；睡前行熱水浴，促進(jìn)睡眠活動(dòng)的發(fā)生。上床前減少飲水量；必要時(shí)正確服用催眠藥物。

1.2.5.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上施加心理行為干預(yù)。具體過(guò)程分四個(gè)階段：（1）評(píng)估階段：運(yùn)用問(wèn)卷評(píng)估患者情緒狀況及睡眠質(zhì)量。通過(guò)訪談了解患者內(nèi)心感受、睡眠認(rèn)知及睡眠行為，為建立心理行為干預(yù)模式提供依據(jù)；（2）初建心理行為干預(yù)模式：以知、信、行理論為依據(jù)，針對(duì)患者失眠原因建立心理行為干預(yù)模式；（3）實(shí)施心理行為干預(yù)：針對(duì)不正確的睡眠認(rèn)知進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，具體包括：首先，使患者了解睡眠的正常生理功能，個(gè)體不要過(guò)分夸大失眠對(duì)機(jī)體的影響。其次，告知失眠和焦慮一樣，有其發(fā)生、發(fā)展、高潮、下降及結(jié)束的過(guò)程，兩者相互影響，相互促進(jìn)。將注意力轉(zhuǎn)移到其他事物上（如后所述的放松訓(xùn)練），從而減輕對(duì)失眠的焦慮感受，增進(jìn)睡眠活動(dòng)的發(fā)生。針對(duì)不良睡眠行為進(jìn)行睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)，即根據(jù)睡眠宣教的內(nèi)容評(píng)估患者現(xiàn)存的或潛在的不良睡眠行為，通過(guò)睡眠宣教糾正其不良的睡眠行為。針對(duì)負(fù)性情緒進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，與患者交流前，熟悉患者病歷，利用專業(yè)知識(shí)及觀察能力，對(duì)患者所關(guān)心的問(wèn)題（如何改善失眠狀況等）給予認(rèn)真的分析和回答，用積極的暗示，挖掘患者的潛力，消除患者消極心理；用愉快、輕松的語(yǔ)言引導(dǎo)患者，通過(guò)情緒傳遞，疏解患者的焦慮情緒，從而阻斷焦慮心理引起的惡性循環(huán)；鼓勵(lì)患者傾訴、宣泄情緒，從而獲得更多的安慰與支持；將注意力轉(zhuǎn)移到其他事物上，從而獲得心理上的補(bǔ)償和滿足。針對(duì)失眠和緊張狀態(tài)，實(shí)施以生物反饋為主的放松訓(xùn)練，即在安靜環(huán)境下，患者靜臥于一舒適體位，請(qǐng)患者隨放松訓(xùn)練磁帶進(jìn)行放松練習(xí)。干預(yù)時(shí)間為6d（根據(jù)患者平均住院天數(shù)決定干預(yù)時(shí)間），2次／d，早晚各一次，15min／次。清晨患者空腹及晚間臨睡前進(jìn)行；（4）評(píng)價(jià)干預(yù)效果，確定心理行為干預(yù)模式（圖1）。

圖1 心理行為干預(yù)模式

1.3 指標(biāo)觀測(cè)及收集 選用三項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)干預(yù)模式的臨床效果：焦慮情緒、睡眠質(zhì)量及催眠藥物的使用量。干預(yù)前后應(yīng)用SAS對(duì)被試焦慮情緒進(jìn)行測(cè)評(píng)；干預(yù)期間，采用研究者夜間定時(shí)觀察（與責(zé)任護(hù)士巡視病房時(shí)間一致，1次／2h）及次日清晨患者陳述相結(jié)合的方式，明確患者夜間睡眠入睡潛伏期（min）、實(shí)際睡眠時(shí)間（h）、睡眠效率（%）及催眠藥物的服用情況，持續(xù)測(cè)評(píng)6d，取6次記錄的平均值作為被試睡眠質(zhì)量參數(shù)的觀測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、兩因素被試間方差分析及簡(jiǎn)單效應(yīng)分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組被試人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及醫(yī)學(xué)變量的比較（表1）

表1 兩組被試人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及醫(yī)學(xué)變量的比較n（%）

結(jié)果顯示：兩組被試人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），組間具有可比性。

2.2 心理行為干預(yù)前后兩組被試睡眠質(zhì)量及焦慮情緒得分的比較（表2，3）

表2 兩組被試干預(yù)前后睡眠質(zhì)量參數(shù)及焦慮情緒得分的基本情況（±s）

表2 兩組被試干預(yù)前后睡眠質(zhì)量參數(shù)及焦慮情緒得分的基本情況（±s）

注：A（1）：指干預(yù)前；A（2）：干預(yù)后；B（1）：對(duì)照組；B（2）：干預(yù)組

?

表2顯示：干預(yù)前兩組睡眠質(zhì)量參數(shù)及焦慮情緒處于較高的平均水平；干預(yù)后兩組各項(xiàng)指標(biāo)的平

均水平較干預(yù)前有所下降。

表3 干預(yù)前后兩組睡眠質(zhì)量參數(shù)及焦慮得分的方差分析及簡(jiǎn)單效應(yīng)分析

表3顯示：對(duì)于睡眠質(zhì)量及情緒指標(biāo)，分組及測(cè)量時(shí)間的主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。簡(jiǎn)單效應(yīng)分析表明，干預(yù)前，分組因素的主效應(yīng)不顯著，即B在A（1）水平的簡(jiǎn)單效應(yīng)不顯著，分別為F（1，95）＝1.72，F(xiàn)（1，95）＝0.28，F(xiàn)（1，95）＝0.87，F(xiàn)（1，95）＝0.05，干預(yù)后，分組因素的主效應(yīng)顯著（P＜0.05），提示干預(yù)后組間睡眠質(zhì)量及情緒狀況的差異有顯著意義；不同組別中，時(shí)間因素的主效應(yīng)顯著（P＜0.01），同干預(yù)前相比，隨著時(shí)間的推移，兩組被試干預(yù)后睡眠質(zhì)量及情緒狀況均有所改善，經(jīng)F值比較，實(shí)驗(yàn)組效果更佳。

2.3 兩組被試住院期間催眠藥物使用量的比較

兩組被試催眠藥物的使用量為：對(duì)照組（2.204±0.818）mg、實(shí)驗(yàn)組（0.936±0.869）mg，兩者比較差異有顯著意義（P＜0.01）。提示心理行為干預(yù)對(duì)被試催眠藥物的傾向性有影響作用。

3 討論

3.1 心理行為干預(yù)有助于住院失眠患者睡眠質(zhì)量的提高 研究評(píng)估并糾正了影響住院失眠患者睡眠質(zhì)量的可能因素，包括睡眠認(rèn)知、行為及情緒。研究表明：實(shí)驗(yàn)組被試的睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。分析可能的原因：（1）睡眠質(zhì)量的提高與正確睡眠認(rèn)知的重建及促進(jìn)睡眠行為的實(shí)施有關(guān)。通過(guò)正確睡眠認(rèn)知及行為的重建，患者能夠打破失眠—焦慮—失眠加重的惡性循環(huán)，從而增進(jìn)睡眠活動(dòng)的發(fā)生。相關(guān)研究已證實(shí)認(rèn)知治療的長(zhǎng)期療效[9]；（2）睡眠質(zhì)量的提高可以通過(guò)焦慮、抑郁情緒的調(diào)節(jié)而實(shí)現(xiàn)，即情緒因素的干預(yù)在睡眠質(zhì)量的改善中發(fā)揮了重要的中介作用，通過(guò)情緒干預(yù)，使其與睡眠之間形成了相互促進(jìn)的良性循環(huán)；（3）早晚間結(jié)合實(shí)施放松訓(xùn)練，可有效提高住院失眠患者的睡眠質(zhì)量。夜間實(shí)施放松訓(xùn)練可誘發(fā)積極的副交感神經(jīng)作用，進(jìn)而降低機(jī)體交感神經(jīng)的張力，使大腦接受及傳遞的神經(jīng)沖動(dòng)明顯減少，興奮性隨之下降，有助于睡眠活動(dòng)的發(fā)生[10]。同時(shí)，睡前實(shí)施放松訓(xùn)練，符合機(jī)體睡眠活動(dòng)的生物節(jié)律性要求，有助于機(jī)體睡眠功能的執(zhí)行。這一點(diǎn)與光照療法對(duì)失眠癥的治療原理一致[11]。

3.2 心理行為干預(yù)可降低住院失眠患者的情緒應(yīng)激水平 研究顯示：干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組被試的焦慮水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），并且這種心理效能隨著時(shí)間的推移逐漸增強(qiáng)。住院患者負(fù)性情緒的形成很大程度上是對(duì)疾病、睡眠的認(rèn)知偏差造成的[12]。在遭遇疾病應(yīng)激時(shí)，患者多采取回避、屈服等消極應(yīng)對(duì)方式，此時(shí)易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒[13]。心理支持可增強(qiáng)患者的應(yīng)對(duì)能力，情緒疏導(dǎo)又可促進(jìn)心理支持的不斷強(qiáng)化。Gulliksson等[14]應(yīng)用此種心理干預(yù)技術(shù)對(duì)心內(nèi)科失眠患者進(jìn)行心理活動(dòng)調(diào)整，有效降低了患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，患者心理健康水平和應(yīng)對(duì)能力相應(yīng)增加。本研究向患者解釋應(yīng)對(duì)方式對(duì)情緒的影響，肯定和鼓勵(lì)患者采取積極的應(yīng)對(duì)方式，同時(shí)結(jié)合傾訴、情緒宣泄及成功實(shí)例講解等心理疏通技術(shù)，不斷調(diào)整患者負(fù)性情緒接近正常水平。

3.3 心理行為干預(yù)對(duì)患者催眠藥物傾向性的影響催眠藥物在改善住院患者短期失眠的過(guò)程中具有明顯效果[15]。由于催眠藥物發(fā)揮了抗焦慮及肌肉松弛的作用，使得患者睡前情緒平穩(wěn)，肌肉松弛，易于入睡。本研究顯示，干預(yù)組被試對(duì)催眠藥物的傾向性較低，這可能與兩組被試睡眠質(zhì)量及焦慮情緒改善有關(guān)。催眠藥物是一把雙刃劍，除了正性作用，個(gè)體還會(huì)在催眠藥物的作用下重建一種與藥物作用時(shí)間及過(guò)程相適應(yīng)的睡眠節(jié)律，導(dǎo)致體內(nèi)原有的晝夜睡眠節(jié)律發(fā)生紊亂。停藥后，易發(fā)生失眠，甚至持續(xù)性失眠[16]。因此，對(duì)住院患者的睡眠問(wèn)題應(yīng)提倡“綠色干預(yù)”。由于受研究條件的限制，兩組被試對(duì)催眠藥物的接受程度是否參與了結(jié)果的變異，這一因素有待進(jìn)一步證實(shí)。

[1]Todaro J，shen B，Niaura R，et al.Prevalence of depression disorders in men and women enrolled in cardiac rehabilitation[J].J Cardiopulm Rehabil 2005，25（2）：71－75.

[2]Spira AP，F(xiàn)riedman L，Aulakh JS，et al.Subclinical anxiety symtoms，sleep，and Daytime Dysfunction in Older Adults With Primary Insomnia[J].J Geriatr Psychiatry Neurol，2008，21（3）：149－153.

[3]Young JS，Bourgeois JA，Hilty DM，et al.Sleep in hospitalized medical patients，Part 1：Factors affecting sleep[J].J Hosp Med，2008，3（6）：473－482.

[4]汪向東.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)[M].北京：中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，2000：45.

[5]徐歸燕，計(jì)惠民.失眠患者的護(hù)理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1994，13（3）：103.

[6]Buysse DJ，Reynolds III，Monk TH.The Pittsburgh Sleep Quality Index：a new instrument for Psychiatric Practice and Research[J].Psychiatry Research，1989，28：193－213.

[7]劉亞波.中藥涌泉穴貼敷治療老年患者失眠癥療效觀察[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（1）：43－44.

[8]Zung，W.Wk.A.Rating Instrument for Anxiety Disorders[J].Psychosomatics，1971，12：371－379.

[9]Szklo Coxe M，Young T，F(xiàn)inn L，Mignot E.Depression：relation ships to sleep paralysis and other sleep disturbances in a community sample[J].J Sleep Res.2007，16（3）：297－312.

[10]Murray LL，Kim HY.A review of select alternative treatment approaches for acquired neurogenic disorders：relaxation therapy and acupuncture[J].Semin Speech Lang，2004，25（2）：138－149.

[11]Dowling GA，Hubbard EM，Mastick J.Effect of morning bright light treatment for rest－activity disruption in institutionalized patients with severe Alzheimer’s disease[J].Int Psychogeriatr，2005，17（2）：221－236.

[12]Bondi CO，Rodriguez G，Gould GG，et al.Chronic unpredictable stress induces a cognitive deficit and anxiety－like behavior in rats that is prevented by chronic antidepressant drug treatment[J].Neuro psychopharma cology，2008，33（2）：320－331.

[13]Holmes SD，Krantz DS，Rogers H，et al.Mental stress and coronary artery disease：a multidisciplinary guide[J].Prog Cardiovasc Dis，2006，49（2）：106－122.

[14]Gulliksson M，Burell G，Lundin L，et al.Psychosocial factors during the first year after a coronary heart disease event in cases and referents.Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care Project[J].BMC Cardiovasc Disord，2007，7（7）：36－45.

[15]Vallieres A，Morin CM，Guay B.Sequential treatment for chronic insomnia a pilot study[J].Behav Sleep Med，2004，2（2）：94－112.

[16]Lesser GT.Treatment of chronic insomnia with cognitive behavioral therapy vs zopiclone[J].JAMA，2006，296（20）：2435－2436.