骨科住院患者深靜脈血栓預防服務的經濟學評價

謝菲

（天津醫院，天津300211）

深靜脈血栓作為臨床骨科術后的嚴重并發癥，易引起肺栓塞、猝死等嚴重后果，給患者造成生命危險，降低患者的生活質量。因此，預防深靜脈血栓形成尤為重要。隨著社會的發展，人們的經濟意識在不斷增強，醫務人員與患者之間的經濟關系也變得越來越復雜。筆者利用經濟學觀點，針對骨科住院患者深靜脈血栓形成的預防護理服務進行經濟學評價，同時對深靜脈血栓形成和預防效果的不確定性進行分析。

1 深靜脈血栓形成的不確定性

深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis，簡稱DVT）是指血液在深靜脈內不正常的凝結，造成靜脈內出現阻塞的凝塊，好發于下肢，是血管外科的常見病和外科臨床常見并發癥之一。深靜脈血栓形成的危險因素有很多，包括自身因素和外部因素。DVT的發病往往是多種因素造成的，受某些因素如患者病情變化、術后長期制動等情況的影響，即使采取臨床上所有的預防措施和深靜脈血栓綜合管理方式，也很難100%預防DVT的發生。在此，我們針對深靜脈血栓形成進行概念化描述，以看出深靜脈血栓形成的不確定性（圖1）。

圖1 深靜脈血栓形成的概念性框架

2 深靜脈血栓形成預防效果的不確定性

目前，在骨科臨床工作中預防深靜脈血栓的主要措施包括以下幾方面：（1）健康教育：告知患者改變其不良的生活習慣，如戒煙等；（2）功能鍛煉：手術后進行早期活動，如股四頭肌舒縮、踝關節背伸等鍛煉；（3）機械壓迫：使用彈力繃帶進行間斷分級加壓包扎，壓迫靜脈。應用足底靜脈泵（VFP）對足底部產生壓力，使其靜脈受壓，增加靜脈血流速度，降低DVT的發生；（4）定期觀察患肢血運情況：觀察下肢皮膚色澤改變、水腫情況，淺靜脈是否怒張，做腓腸肌局部壓痛（Homan）試驗[1]；（5）藥物預防：低分子量肝素（LMWH）是預防創傷患者DVT的最簡單和有效的方法之一，是目前臨床的最常規用藥[2]。針對深靜脈血栓形成的高危患者，在臨床上通常采取以上多種措施綜合預防，這些措施在一定程度上可以預防DVT的發生，但是無法100%杜絕DVT的發生。Jean－Luc Basson[3]通過對852名患者進行研究后發現，盡管采取了預防措施，DVT在大手術患者術后的發病率仍然很高，同時需對高齡住院患者采取長期持續的預防。由于醫務人員治療、護理方式、頻度等因素的改變，這些措施在多大程度上可以預防DVT的發生可以說是一個難題，這也同樣是深靜脈血栓預防的重要特征之一。我們用流程圖來表示DVT預防護理的過程（圖2）。

圖2 DVT的危險性評估、干預與結果的關系

3 預防深靜脈血栓的經濟學評價

經濟效益分析（cost effective analysis）有助于確定護理價值，以及護理方法的選擇和護理人員負荷的確定。從圖2我們可以看出，深靜脈血栓的預防護理服務主要由三個階段構成：評估、干預、結果。在此次經濟學評價中，我們主要分析這個過程中的兩個要素：（1）直接醫療成本（direct medical costs）：指衛生服務過程中用于治療、預防、保健的成本；（2）無形效益（intangible benefit）：是指實施某項計劃方案后減輕或避免了患者肉體和精神上的痛苦[4]。在評估階段，患者無需做經濟支付，沒有明確的收費項目，醫務人員的工作沒有造成直接醫療成本。在干預階段，目前只有足底靜脈泵（VFP）和藥物治療是明確的收費項目，其他治療措施如健康教育、指導功能鍛煉等則沒有相關收費項目。我們往往將這些費用合并到護理級別收費中，但是護理級別服務項目繁雜，其中并沒有明確的指出深靜脈血栓形成的預防，可以說臨床工作者的這些服務成為了義務性質的勞動，沒有得到相應的經濟回報，因而也沒有構成直接醫療成本。在結果判定階段，患者是否發生深靜脈血栓與先前的預防措施治療護理收費沒有因果關系，患者不論是否發生DVT都要為先前的治療支付相應的費用。換而言之，無形利益沒有影響到直接醫療成本。這樣一來，患者與醫務人員的積極性都大幅度地降低。由此我們可以看出，服務、收費與結果之間的關系出現了脫節。患者如果發生DVT，就會對預防措施發生的費用產生抱怨，對醫院的信任度降低。由于有的預防措施沒有產生直接醫療成本，有的預防措施產生直接醫療成本，患者即便沒有發生DVT，也很難對醫療服務滿意，往往認為自己花了沒有必要花的費用。醫務人員的服務勞動沒有得到相應的報酬會產生抱怨，患者對治療護理方案的選擇提出異議與醫務人員抗辯也會使醫務人員產生抱怨，工作態度、情緒則會受到影響。從經濟學角度講，這樣的制度是不公平的。

只要存在共同的目標就存在合作，同時也存在競爭。患者與醫務人員都不希望發生深靜脈血栓，也就意味著他們之間存在共同的目標，競爭由此產生。我們所說的競爭主要指經濟利益的競爭，患者希望花最少的費用，達到最佳的治療效果；醫務人員的首要目標是在自己力所能及的情況下，患者不發生DVT（圖3）。產生這個問題的主要原因就是在收費項目上的空白和直接醫療成本未與無形利益掛鉤。在預防深靜脈血栓預防方案的選擇上，患者往往傾向于不收費項目，而醫務人員則傾向于患者的實際情況和自身的工作情況。

圖3 醫務人員與患者之間的競爭關系

為解決這一問題，我們應該首先明確收費項目，從評估到實施都有明確的收費標準，讓醫務人員的勞動得到應有的回報；其次，如果患者住院期間發生深靜脈血栓，則應取消患者為預防DVT而支付的所有費用，讓患者覺得自己的費用花得值。同時，在病房安排合理配置的醫務人員，保證患者的服務質量。

[1]談曉芳，徐群.下肢骨折術后并發急性深靜脈血栓形成的觀察與護理[J].中華護理雜志，2003，38（8）：612－618.

[2]Clive Kearon.Duration of Venous Thromboembolism Prophylaxis After Surgery[J].Chest，2003，124：386－392.

[3]Jean－Luc Bosson，Jose Labarere，Marie Antoinette Sevestre etal.Deep Vein Thrombosis In Elderly Patients Hospitalized in Subacute Care Facilities[J].Original Investi－Gation，2003，163：2613－2618.

[4]王家良.循證醫學[M].北京：人民衛生出版社，2010：137.