互動達標理論在腦卒中病人早期康復中的應用

單巖 劉曉輝 張振香

（鄭州大學護理學院，河南 鄭州450052）

美國護理專家Imogen King在運用綜合系統論方法的基礎上發展了她的達標理論[1－2]。King的互動達標理論強調個人系統、人際系統、社會系統的相互作用。強調護理的重點是促進護士與患者在護理活動的過程中共同參與、相互作用，以獲得最佳健康狀態目標。腦卒中的早期康復護理干預對患者的預后起著積極的促進作用[3]。本研究將King的互動達標理論應用于腦卒中的早期康復護理中，獲得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2010年12月于某三甲醫院神經內科住院的172例首發急性腦卒中患者，患者的診斷均符合1995年全國第四屆腦血管病會議制訂的標準[4]。排除神志不清、既往和現有精神疾患、其他心身疾病患者。參與研究對象或其親屬知情同意并簽署知情同意書。入院時按隨機數字法分入神經內科Ⅰ科和神經內科Ⅱ科。將神經內科Ⅰ科的85例腦卒中患者設為觀察組，其中，男52例，女33例，平均年齡（61.45±7.65）歲；就診于神經內科Ⅱ科的87例腦卒中患者設為對照組，其中，男57例，女30例，平均年齡（60.27±8.39）歲。兩神經內科人員設置及治療方案無差異，兩組患者性別、年齡、卒中種類差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 測評工具 （1）美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）：評價康復前后患者神經功能缺損程度的變化，NIHSS評分越高，神經功能缺損越嚴重。此量表有很好的效度且使用簡便，廣泛應用于腦卒中急性期評定[5]；（2）日常生活自理能力評定量表（BI）[5]：分為四個等級，總分100分，得分越高，提示受試者獨立性越好，依賴性越小；（3）馮志英等[6]研制的住院患者護理工作滿意度量表：該量表共3個維度22個條目，Cronbach’s A系數為0.969 3，具有較好的信度和內容效度。

1.2.2 資料收集方法 兩組在急性期的搶救和藥物治療相同，患者入院后均給予入院評估，并評估NIHSS和BI分值，觀察組患者應用King理論實施互動達標護理，護士與患者共同制訂并實施“康復護理目標單”，雙方各持一份；對照組采用常規護理模式，主要以藥物治療及患者自我鍛煉為主，僅護士制定“康復護理目標單”，且不向患者發放。護士根據護理過程中的實際觀察和護理目標單的完成情況判斷患者的達標率（患者護理目標達標數占護理目標設置總數的百分率），康復護理實施前及實施三周后應用卒中評分和巴氏指數對兩組患者進行測評，在出院前進行住院患者滿意度調查，結合達標率對兩組進行比較，以說明King理論的應用效果。

1.3 達標互動理論的具體應用

1.3.1 培訓 對觀察組的護士進行統一培訓，了解并掌握King理論的概念、內容及應用方法，掌握必要的人際溝通技能，同時接受專業康復知識的培訓，考核合格者方能進入觀察組進行達標互動護理。實行責任制小組護理，每個護理小組由四名護士組成，對病人進行連續護理。

1.3.2 評估 King理論強調評估在互動中進行，患者在入院后4h內護理人員要完成個人系統、人際間系統和社會系統的評估，護士對病人個人系統的評估，包括病人的癥狀體征、系統表現、心理狀態、自我概念、角色期待、個人信息（文化程度、家庭關系、工作情況、業余愛好、生活習慣）等。護士要用觀察、會談及交流技巧獲取準確有效的信息，幫助患者逐步認識其自身存在的問題，達到感知的最大一致性，努力與患者及其家屬建立良好的信任關系，為下一步康復護理計劃的實施奠定基礎。

1.3.3 診斷 根據患者病情制定護理診斷，腦卒中患者在急性期常見的護理診斷如下：生活自理缺陷、潛在并發癥、吞咽障礙、軀體活動障礙、語言溝通障礙、焦慮、抑郁、知識缺乏。

1.3.4 計劃 針對患者的健康問題，綜合分析信息，護士與患者、家屬一起討論協商，并在康復治療師的指導下共同制定康復護理單，分為遠期目標和近期目標。在設置目標的過程中要注意目標的可行性，避免目標過高不切實際，也要避免過低太易于達到。護士要注重患者的參與，在不影響治療護理的基礎上尊重患者的意見，力爭達到一致。

1.3.5 互動達標 護士與患者或家屬一起根據制定的康復護理目標單，共同努力并相互影響促進康復目標的實現。具體康復護理指導內容包括：（1）肢體功能康復訓練：只要急性腦卒中患者生命體征穩定，神經系統癥狀不再進展，發病后1～3d內即可開展早期康復護理訓練[7]。如指導患者及家屬良肢位擺放，早期床上動作訓練Bobath握手、橋式運動等，翻身練習及變換體位，采用健側臥位與平臥位交替辦法，盡量減少患側臥位，縮短患側臥位時間，一般1h更換1次。對完全癱瘓患者關節無自主運動，應給予被動關節運動，癱瘓肢體給予肢體按摩。護理人員應根據患者的不同心理狀態選擇適當的音樂強化認知功能的恢復及預防負性情緒，提高動作完成質量[8－11]；（2）日常生活能力和認知訓練（ADL訓練）：包括穿脫衣服、使用餐具、個人衛生、大小便管理等。每次訓練45min，1次／d，每周進行5d，連續治療1個月。其余時間由護士和家屬幫助患者訓練，治療時間為21d，結束后評價。護士要耐心給患者講解早期康復訓練的必要性，充分調動患者的主觀能動性，逐步提高患者自理能力。同時還要說服患者家屬積極配合，盡量減少對其幫助；（3）語言康復訓練應早期開始，宜采取大聲發音練習，先從發單音節開始練習，而后單詞，再后開始念短語。對文盲、完全失語等言語溝通嚴重障礙的患者，責任護士說話要緩慢、清晰，必要時用手勢、卡片、文字表達。要及時鼓勵患者取得的進步，增加康復信心；（4）心理康復護理：根據患者發病初期的心理特點及存在的心理問題，充分發揮患者的個人系統、人際間系統和社會系統之間的交互作用，使病人獲得社會、家庭、朋友等各方面的身心支持。采取積極心理暗示[12]，減輕其焦慮等負性情緒，達到促進身心康復的目的。

1.4 評價 運用卒中量表（NIHSS）、日常生活自理能力評定量表（BI）以及住院患者滿意度調查表具體測量，全面評價患者每個方面恢復的程度。評價結束，護士與患者共同分析尋找原因，修訂和制訂下一步的計劃和目標，再次互動實施。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，對兩組患者神經功能缺損程度、日常生活自理能力分別進行t檢驗，對兩組患者的達標率和護理滿意度分別進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩組患者神經系統功能缺損、日常生活自理能力評分比較（表1）

表1 兩組患者神經功能缺損及日常生活能力評分比較（±s，分）

表1 兩組患者神經功能缺損及日常生活能力評分比較（±s，分）

NIHSS BI組別 n 入院時 三周后觀察組 85 18.07±5.12 10.44±4.13 23.58±3.21 40.12±3.51入院時 三周后對照組 87 18.69±6.34 12.01±3.84 22.49±3.98 38.56±4.25 t 0.705 2.583 1.974 2.622 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者護理滿意度及達標率比較（表2）

表2 兩組患者護理滿意度和達標率比較 （%）

3 討論

3.1 互動達標理論的應用，能夠促進腦卒中患者早期康復目標的實現 國外研究[13－14]顯示，早期的院內康復對于腦卒中患者功能恢復極其重要。可以提高患者的感覺運動反應和運動功能，同時降低長期花費。因此，一個動態的、系統的護理干預對患者的整體康復具有正向的影響[15]。國外學者認為，King達標理論的應用能夠使腦卒中患者清楚地認識目標，促進持續的健康恢復[16－18]。king認為，人是與環境相互作用的開放系統[3]，護士與患者形成的人際關系在疾病過程中起著重要的作用。腦卒中患者在急性期更需要來自醫院、家庭與社會的支持。而護士是與患者互動最多的專業人員，通過實施達標互動護理，實現了護士與患者之間幫助者與被幫助者的角色和功能，以及病友、家屬等個人系統和社會系統的互動，強化了患者的個人系統、人際間系統和社會系統的作用，滿足了患者急性期康復的身心需求。表1結果也說明，應用互動達標理論指導腦卒中的早期康復，可對康復效果產生正性的作用。

3.2 互動達標理論的應用，能夠調動患者主觀能動性 表2結果顯示，觀察組患者的達標率高于對照組，這可能主要是因為在達標過程中，護患雙方有效的溝通，共同制定護理目標，相互作用，改變或改善原有的認知和行為，讓患者參與護理過程，調動了患者主觀能動性，發揮了患者自身的自理潛能和促進自身功能康復的行為動機，使患者積極參與和配合康復訓練，在和諧互動中完成康復目標。

3.3 達標互動理論的應用可提高腦卒中患者的滿意度 King達標理論指出，病人滿意是護理工作的最高標準。患者滿意度是衡量現代醫院質量管理工作的金標準。達標互動的理念體現了“以病人為中心”的思想，注重了患者的積極參與和互動，充分尊重患者的決策權和人格，滿足了患者生理、心理和社會需要。表2結果顯示，達標互動理論有助于促進和諧護患關系的形成。

3.4 King理論的局限與不足 在達標理論中，對生理狀態的評估較少，臨床上需與其他理論結合使用可能會更全面。理論應用對護士的要求較高，護士必須具備良好的專業知識和技能，而對于神經內科的護士而言，掌握一定的康復護理知識顯得尤為重要。另外，在實施達標理論過程中，腦卒中病人年齡文化的差異、角色態度的差異以及腦卒中病人語言障礙導致的溝通能力的差異、家屬的參與程度等，都會對康復的效果產生一定的影響，值得在臨床中進一步探討。

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