支氣管袖式切除成形術后胸腔內沖洗并改良式體位引流的護理

滕莉

（湖北省武漢市中心醫院心胸外科，湖北 武漢430081）

支氣管袖式切除成形術是治療中央型肺癌的重要方法之一，既能徹底清除病灶，又盡可能地保留正常肺功能[1]。圍手術期內，若因引流不暢及排痰困難將導致預后不良及發生嚴重并發癥，影響手術效果。我院2006年9月～2010年10月對27例中央型肺癌患者實施手術，術后采用改良式體位引流及持續胸腔內沖洗并胸管低壓吸引等護理措施，對于術后并發癥的預防與方法起到滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者27例，男19例，女8例，年齡42～68歲，平均55.4歲；術前血氣分析PO2：65～82mmHg，平均73.8mmHg。PCO2：39～56mmHg，平均48.4mmHg。全組病例肺功能均有中重度阻塞性通氣功能障礙；CT提示患肺不張并阻塞性肺炎。均行手術治療。左上肺葉切除并支氣管袖式切除成形術9例，左下肺葉切除并支氣管袖式切除成形術7例，右上中肺葉切除并支氣管袖式切除成形術5例，右中下肺葉切除并支氣管袖式切除成形術6例。隨機分為觀察組（14例）和對照組（13例），兩組患者性別、平均年齡和術前血氣分析情況比較，差異無顯著意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 評價方法 觀察1周后兩組患者體溫、呼吸頻率、氧飽和度、血氣分析PO2、PCO2、每日咳痰量、胸片結果、痰培養結果、血常規血象（白細胞計數及中性粒細胞比值）。術后7d，護理干預有效者，全天體溫處于正常范圍；呼吸頻率同術前或較術前降低；氧飽和度95%以上（非吸氧時）；血氣分析PO2上升，PCO2明顯下降；咳痰順利，痰液易排出；痰培養結果陰性；胸片提示肺復張良好；血象穩步下降。

1.3 統計學方法 數據比較采用t檢驗及χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 護理

2.1 術前護理 術前禁煙4～6周，練習深呼吸及吹氣球，腹式呼吸為主。以屏氣試驗達30s左右或以上為最佳標準。進行有效的咳痰練習。常規進行痰細菌培養及藥敏實驗，選用有效的抗生素。術前2d靜脈滴入抗生素，術前3d采用霧化吸入（生理鹽水10ml，氨溴素30mg，異丙托溴銨500μg），每日3次。對術前合并刺激性咳嗽的患者，給予適量的鎮咳、鎮靜藥物。常規記錄患者的呼吸頻率，經皮血氧飽和度。指導病人練習床上大小便。術前1周進食易消化、高蛋白食物，保證胃腸道通暢。術前1d清潔灌腸。

2.2 術后護理 術后均放置2根胸管，術后1d內全組病例均采用纖維支氣管鏡吸痰，每日1次。

2.2.1 對照組 術后常規護理，觀察組術后1周內行胸腔內沖洗。具體方法：上側胸管距皮膚3cm處穿刺靜脈留置針，每日常規予甲硝唑1.0g加生理鹽水500ml快速胸腔內滴注，此過程中暫時夾閉上胸管30min，下胸管保持通暢。在此操作時間外，切除肺葉部位留置的胸管水封瓶予以低壓負壓吸引，以患者無不適為宜。期間需觀察水封瓶內水柱有無波動，若有胸管堵塞情況，及時通知醫生處理。

2.2.2 觀察組 采用改良式體位引流，每日3次，分別于晨起7∶00，午后3∶00及晚8∶00。體位引流前30min霧化吸入（生理鹽水10ml，氨溴素30mg，異丙托溴銨500μg）10min。具體方法：患者向健側60°臥位，臀腰后墊以厚枕，患側下肢彎曲松弛腹肌。予彈力腹帶綁縛上腹部有利于咳嗽。引流5min后，輔以自下往上叩背，手似杯狀，在胸背部有力的扣擊，扣擊部位墊薄毛巾，扣擊頻率、力度及時間以患者可以耐受為標準。囑患者深呼吸2～3次后用力咳嗽1次，操作持續10～15min。嘴邊應備吸引器吸痰，及時清除口腔內的痰液。操作過程中，予大流量（9L／min）氧氣雙管至于上唇，開口朝向口唇，并予以膠布固定。若患者在操作過程中出現頭暈、惡心、心悸等不適，應及時停止，并給予對癥處理。

3 結果

觀察組除1例術后1d嚴重皮下氣腫再次氣管插管輔助呼吸，2d后拔除氣管插管，術后7d全組無吻合口瘺、膿胸、肺不張、嚴重肺部感染等并發癥的發生。對照組2例術后7d出現局限性膿胸并肺膨脹不全，2例肺部感染，余下無嚴重并發癥。兩組并發癥發生率分別為7.14%（1／14）和30.77%（4／13），差異有顯著意義（P＜0.05）。兩組患者體溫、呼吸頻率、氧飽和度、血氣分析PO2、PCO2、每日咳痰量、胸片結果、痰培養結果、血常規血象（白細胞計數及中性粒細胞比值）等方面，術后7d比較（表1）。

表1 兩組患者療效比較

4 討論

中央型肺癌患者一旦確診，早期手術非常必要。但因腫瘤影響，患者術前均有1～3月阻塞性肺炎病史，合并不同程度的潛在感染，一般情況差，體質消耗，抗生素治療效果不佳，因此，導致肺部感染及胸腔內感染，引起吻合口瘺膿胸等并發癥。以表皮葡萄球菌、銅綠假單孢菌、大腸桿菌較常見。術后采用甲硝唑胸腔內沖洗能針對常規致病菌，有效減少胸腔內感染。手術創面沖洗能減少感染發生，因肺葉切除術后，需健肺過度膨脹方可消除胸腔內殘腔，避免分泌物堆積造成胸腔內感染[2]。同時，由于淋巴結清掃，大量微細淋巴管破壞造成術后患者滲液增多，若無法充分引流亦可增加感染的可能性，術后留置2根胸管有時也難達到充分引流的目的。術后早期采用胸管水封瓶低壓負壓吸引，可人為制造胸膜腔負壓，促進肺膨脹，改善引流，保證支氣管及血管吻合口處清潔，且操作簡便，提供患者更好的呼吸支持，輔助咳嗽排痰。臨床觀察表明，壓力控制在80Pa以內，既能達到既定目的，亦不至于引起患者胸膜反應。

多數術后患者因手術影響，早期無力咳痰，且一般情況欠佳，無法多次重復進行長期纖支鏡吸痰治療。體位引流治療時間短且持續有效，患者多能耐受。我科采用上述改良式體位引流，達到滿意的臨床效果。傳統體位引流方式多采用頭低腳高位，且需患者反復翻身，不利于術后患者操作。選擇身體下墊軟枕等方式保證患者頸、胸、腰椎處于自然彎曲姿勢，有利于體位引流操作時間延長，提高治療有效率。同時，腿部彎曲及上腹部予腹帶加壓，便于患者用力咳嗽，促進膈肌上抬，增加胸腔內壓，促進痰液排出。行體位引流時，多數患者均采用口腔呼吸，在患者口鼻處制造局部高濃度的氧環境，輔以吸痰器清除患者口腔內黏痰，保證氣道通暢。操作前囑患者多飲水，保證休息充分，利于痰液稀釋易咳出[3]。

參 考 文 獻

[1]劉學剛，唐震，史向前，等.肺動脈切除重建術在肺癌外科治療中的應用[J].中華胸心血管外科雜志，2001，17：225-226.

[2]史宏燦，徐志飛.氣管重建外科的現狀及進展[J].中華胸心血管外科雜志，2002，18（6）：3771.

[3]Deslauriers J，Gregoire J，Jacques LF，et al.Sleeve lobectomy versus pneumonectomy for lung cancer：a comparative analysis of survival and sites or recurrences[J].Ann Thorac Surg，2004，77（4）：152-1156.