護生臨床實習不同時期壓力源和應對方式的量性與質性研究1)

張 燕,張 華,趙 珊,張麗麗

畢業臨床實習是護生在校教育的最后階段,是實現理論知識向實踐能力轉化的過程,也是角色轉換的過渡階段。臨床工作的高負荷、頻繁的倒班、持續緊張的情緒刺激、復雜的人際關系和多變的人際沖突、高風險的工作等構成多方面的壓力源,如果機體長期面臨壓力源而不能通過調節達到適應,則會對護生的身心健康造成損害[1,2]。因此,需要準確、全面地評估和分析實習護生的壓力源、應對方式。本研究通過量性和質性相結合的方法對天津醫科大學護生在實習不同時期的壓力源及應對方式進行調查,分析其變化,為構建有效的、針對性的心理壓力干預模式提供一定的參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象 采取目的抽樣的方法,將天津醫科大學護理學院2005級本科護理專業、在天津市內醫院實習護生納入研究,共100名。入選標準:在臨床進行畢業實習的護理專業護生;具有一定的認知能力,可獨立完成問卷填寫;知情同意,自愿參加。發放問卷100份,收回有效問卷88份,有效率88%。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 包括3部分:①一般資料,包括年齡、年級、專業、臨床經歷等。②壓力源量表,為曹穎等[3]根據國外量表及文獻設計而成。量表由6個方面32個項目組成,包括對知識和技能的需求、工作性質與內容、監督與評價、病人的情況、病房環境與設備、教學安排6個方面,每項計分從“沒有壓力感”到“重度壓力感”以0分～3分表示。參考A dm i的研究,將壓力水平根據均數的高低描述分為3個水平,均數在1.00分以下為低水平的壓力,均數在1.01分～2.00分為中等水平的壓力,均數在2.01分～3.00分為高水平的壓力。問卷的可信度Cronbach's α為0.86。③簡易應對問卷[4],由積極應對和消極應對兩個維度組成,包括20個條目。問卷為自評量表,采用多級評分,從不采用、偶爾采用、有時采用和經常采用分別計 0分、1分、2分、3分。結果為積極應對維度平均分和消極應對維度平均分,前者得分越高,表明心理問題或癥狀分越低,而后者反之。該量表重測相關系數為 0.89,Cronbach'sα系數為0.90。

1.2.2 訪談 從入選的實習護生中抽取8名護生進行焦點團體訪談。訪談提綱:①實習期間最主要的壓力及來源;②實習期間采用什么方式應對這些壓力?③實習期間感覺自己的心理健康狀況如何?④實習期間需要學校在哪些方面提供支持。訪談時間40 min。

1.2.3 資料收集方法 實習前、實習后1周、1個月、3個月、5個月及結束時由研究者及輔助人員利用研究對象返校時間,將其集中在所在(院)系,發放問卷。研究對象獨立填寫問卷,當場收回;在實習結束時組織焦點團體訪談。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS15.0建立數據庫并進行邏輯查錯,年齡等計量資料用均數、標準差來描述;性別等計數資料采用頻數、百分比來表示;實習前后多時點壓力、應對方式得分比較采用單因素重復測量資料方差分析。使用主題分析法對訪談資料進行分析。

2 結果

2.1 一般資料 88名實習護生中,年齡22.5歲±0.9歲;78人(88.6%)為漢族;天津市37名(42.0%),外地51名(58.0%);39名(44.3%)來自農村,49名(55.7%)來自城鎮;95.2%無宗教信仰;認為自己性格內向占24.7%,29.6%性格外向,其余介于兩者之間;68.7%在班級或學校擔任過一定職務;僅14.5%的護生接受過系統心理衛生教育。

2.2 實習護生在實習不同階段的壓力(見表1)

表1 實習護生在實習不同階段的壓力情況分

護生實習壓力在不同時點重復測量方差分析結果顯示,不同時間點之間的護生總體壓力得分及各維度壓力得分差異均具有統計學意義(P<0.01),實習前壓力水平最高,隨著實習時間的延長,總體呈現遞減的趨勢。但護生實習壓力總體及各維度壓力始終處于中等及以上水平;實習不同時期壓力源排序情況,各時點基本一致。

2.3 實習護生壓力的應對情況 護生壓力應對在不同實習階段重復測量方差分析顯示:①不同實習階段護生積極及消極應對得分差異均具有統計學意義(P<0.01);②護生積極應對得分實習前最高,隨實習時間延長,到實習5個月呈現遞減趨勢,但在實習結束時較實習5個月顯著升高(P<0.01);③護生消極應對得分從實習前到實習3個月呈遞減趨勢,但在實習5個月時有上升趨勢,實習結束時又降至最低水平。詳見表2。

2.4 訪談結果 訪談中,學生反映突出的壓力源包括:“處理病人緊急情況的能力差”“將所學知識應用到臨床能力差”“感覺自己不受護士尊重”“自己時間安排很緊”等。學生普遍覺得臨床工作中存在多方面壓力源,感覺壓力很大,有時不能很好適應。應對方式方面,多數學生認為“接受現實,沒有其他辦法”“時間會改變現狀,唯一要做的是等待”“自己安慰自己”等。

3 討論

3.1 實習護生的壓力在實習不同階段的變化 從表1可以看出,在實習各時期,護生壓力總體及各維度壓力始終處于中等及以上水平,這與既往研究一致。國內外的研究表明,護生承受著巨大的壓力,明顯高于同年級的臨床、預防醫學、藥學等專業的護生[2,5]。另外,實習護生的壓力源隨著實習時期的不同有相應變化[6-9]。但本研究顯示,實習各時期護生壓力源情況基本一致,首先是對知識和技能的需求,其次為監督與評價、教學安排、工作性質與內容、病人的情況、病房環境與設備。在對護生的訪談中,“處理病人緊急情況的能力差”“自己所具備的知識水平不足”“將所學的知識應用于病人的能力欠缺”是護生始終提到的壓力來源。他們認為自己能從事簡單的操作,感覺自己能力欠缺,不夠全面,對自己能很好地適應臨床工作存在顧慮。因此,對知識和技能的需求方面存在較大壓力。另外,訪談中護生一致反映臨床醫務人員及帶教老師的態度及評價直接影響到其實習狀態,比如護生談到“護理工作繁雜而勞累,我們是接受的,但是很多時候感覺實習護生就是干活的機器,不受尊重,讓人覺得很沒有意義,很累”。畢業實習過程中護生經歷考研、就業等多重事件,因此,時間安排也是護生關注和受到困擾的方面。但是,多數護生能夠適應護理工作性質及內容,并且認為能從病人那里得到信心,這可能與護生1年前已經進行過為期2個月的臨床教學實習,有過臨床學習經歷,對臨床工作及病人有一定的了解,因此壓力較小。

在實習不同階段,實習前壓力水平最高,隨著實習時間的延長,總體呈現遞減的趨勢,但始終處于中等水平及以上。由于本組護生在畢業實習前經歷過2個月臨床見習,臨床環境的各種壓力源都會對護生產生影響,護生可能碰到各種問題,而時間較短,同時缺乏針對性的指導,可能會遺留給護生一些負性的影響。當面對1年的畢業實習時,護生可能受之前的經歷影響,在進入實習前就呈現較高的壓力水平。隨著實習時間的延長,逐步適應臨床工作,壓力水平遞減。在實習結束時,護生壓力水平仍處于中等,可能與實習中各種壓力源的影響有關,同時面對護生到護士的角色轉變而呈現一定壓力狀態。提示教學實習、畢業實習期間,應針對護生壓力源的情況進行綜合、持續的干預,同時在畢業后醫院針對新進護士開展技能培訓同時,加強心理干預,以便護生能盡快適應角色轉變,順利開展臨床工作。

3.2 實習護生壓力的應對情況 表2顯示,實習護生消極應對隨實習時間延長,總體呈現下降趨勢,但積極應對呈現持續升高趨勢。但到實習5個月時出現反常。分析其原因,由于護生有2個月臨床學習經歷,其中的壓力性事件會對初次進入臨床護生應對方式產生負性的印象,故實習前呈現較高的消極應對,但是兩次臨床學習距離1年的時間,因此,實習前護生也建立了一定水平的積極應對。隨著畢業實習的進行,護生慢慢適應臨床,故呈現負性應對下降趨勢,從另一方面反映出護生面對的壓力源并不能有效激勵其提高正性應對的能力。沈永蘭等[10]指出:90%以上的護生缺乏心理學方面的知識,不善于運用心理學知識進行自我心理平衡調節。本研究中,僅14.5%的護生接受過系統心理衛生教育,他們對認知方式缺乏認識。訪談中,護生認為“時間會改變現狀,唯一要做的便是等待”“接受現實,沒有其他辦法”“自己安慰自己”等應對方式很正常,也是經常使用的方式,沒有認識到其消極的應對方式。而這些消極的認知方式常會導致消極的行為和情緒。因此,針對畢業實習期的護生,不能單純認為隨著實習時間延長,護生適應臨床,就能夠積極應對實習壓力,提示必須給予針對性的干預,提高正性應對的能力。

另外,在實習5個月后,護生積極應對得分回升,消極應對在3個月后有所升高,5個月后有所下降,可能是由于實習5月前后,護生面臨考研、就業等多重事件,對護生的應對方式產生較大影響,從而出現波動。從另外一方面也反映出實習護生應對事件的能力不穩定,有必要在這些關鍵時期采取及時的干預。

4 小結

在學校教育基礎上,護生仍然在畢業實習中經歷構成一定壓力影響的壓力源。盡管壓力會隨實習延長而減低,但仍不容忽視。尤其護生的應對方式并未隨實習延長而呈現正性應對持續升高,因此有必要針對護生突出的壓力來源及應對方式變化的規律,探討一種適合醫學院校集中、綜合的干預模式,更加有利于護生順利度過畢業實習期,完成角色過渡。

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