危重病人機械通氣期間膨肺吸痰的效果觀察1)

劉 瓊,劉 敏,向清華,鄭 靜,劉靜蘭

氣管內吸痰是機械通氣病人呼吸道管理中的首要及關鍵措施,目的在于清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,但吸痰操作可能使機械通氣病人發生肺泡萎陷,降低肺順應性,影響氣體交換,導致低氧血癥等[1]。近年來膨肺技術在促使肺部分泌物排出、改善氧合障礙、預防肺不張等方面的應用越來越得到關注。現將此技術應用于臨床,觀察其對長期機械通氣病人呼吸力學及生命體征的影響,以探索一種更加安全有效的吸痰方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院重癥監護病房(ICU)2008年5月—2010年 5月行人工氣道機械通氣危重病人100例,入選標準:機械通氣時間≥72 h,ICU住院時間≥5 d。其中心腦血管疾病30例,肺部疾病34例,消化道疾病6例,外科大手術后9例,多發傷8例,全身感染性疾病7例,其他6例。按完全隨機數字表隨機分為對照組和觀察組各50例。對照組:男 32例,女18例;清醒 33例,昏迷17例;氣管插管 47例,氣管切開3例;年齡54.5歲±16.8歲;疾病危重度評分(APACHEⅡ)18.20分±2.24分。觀察組:男 38例,女12例;清醒 28例,昏迷22例;氣管插管 45例,氣管切開5例;年齡55.3歲±15.3歲;疾病危重度評分17.76分±2.13分。經統計學檢驗,兩組基本情況比較具有可比性(P>0.05)。

1.2 吸痰方法 觀察組采用膨肺吸痰法,2人操作,護士A站在病人的右邊,將吸痰管與負壓器連接,將氣管插管與呼吸機連接處斷開后放在無菌治療巾上,初步將病人氣管內及口腔的痰液吸盡,護士B則站在病人的左邊,首先準備好帶有貯氧袋的簡易呼吸囊,與氧氣相連,氧流量 8 L/min～10 L/min,待護士A吸完痰后將呼吸囊與氣管插管相連,同時按下呼吸囊的閥門開關,給予正壓通氣,膨肺的頻率為病人帶呼吸機時設置的頻率,病人吸氣時,將呼吸囊的閥門開關按下,病人呼氣時,則松開閥門開關,以利于CO2排出,膨肺 3次,吸 1次痰,若病人的痰液較黏稠,可向氣道內注入 1m L～2m L的霧化液(生理鹽水、沐舒坦或遵囑)。對照組則按常規吸痰,即吸痰前先予100%純氧通氣2 m in,然后再按常規法吸痰。

1.3 觀察指標 ①吸痰前、后3 min心率、血壓、血氧飽和度(SpO2)及氧合指數、呼氣末二氧化碳(ETCO2)、V d/V t(生理無效腔/潮氣量)、氣道阻力、氣道壓力、平臺壓呼吸功能參數變化。②兩組病人治療5 d內累計吸痰總次數、肺不張發生率比較。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS16.0統計軟件處理,計數資料用χ2檢驗,計量資料用t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人吸痰前后呼吸力學比較(見表1)

表1 兩組病人吸痰前后呼吸力學比較(x±s)

表2 兩組病人吸痰前后心率、血壓、SpO2比較(x±s)

2.3 兩組病人治療5 d內累計吸痰總次數及肺不張發生率比較 對照組治療5 d內累計總吸痰次數80.5次±17.2次,觀察組67.4次±17.5次,兩組比較差異有統計學意義(t=3.774,P<0.05);肺不張發生情況,對照組7例,觀察組1例,發生率比較差異有統計學意義(χ2=4.891,P<0.05)。

3 討論

相關研究顯示,無論是開放式還是密閉式吸痰,氧合障礙是首要的不良反應[2,3]。由于低氧刺激頸動脈竇和主動脈體,反射性興奮呼吸中樞,使呼吸、心率加快,血壓升高。吸痰中通氣被中斷,負壓吸引將肺內富含氧氣的氣體吸出,導致吸入氧氣濃度降低,同時負壓可引起小肺泡不張,進一步加重低氧血癥和組織缺氧。因此,吸痰時有必要采取一定輔助措施促進吸痰所導致的萎陷肺泡復張,以防止低氧血癥的發生。

膨肺是近年來開展的新技術,目前已成為一種防止低氧血癥的有效輔助措施,是以簡易呼吸器與病人的人工氣道連接,在吸痰前后給病人進行人工呼吸與高濃度氧氣,從而保證病人肺通氣與給氧的連續性。本研究中測定簡易呼吸器加壓呼吸時氣道壓達1.96 kPa～3.92 kPa,此壓力足以在相對安全的范圍內使萎陷的肺泡復張,通氣量增加,擴張小氣道,增加肺泡通氣量,減少生理無效腔,復張的肺泡穩定性和肺的順應性增加。隨著參與氣體交換的肺泡增加,通氣/血流比值改善,增進氧合,同時由于氣道壓力的降低,CO2呼出增加,有效減少了CO2潴留;另外,膨肺使濕化液迅速彌散到各段支氣管,使痰液稀釋,利于氣道內黏稠分泌物的徹底清除,減少了吸痰次數,最大限度地避免了頻繁吸痰給病人造成的痛苦和對抗,保證了生命體征的穩定,降低了并發癥的發生和病人的護理費用。

綜上所述,吸痰可能引起肺泡萎陷和氧合障礙,相應的護理對策多數是“雙刃劍”,但在臨床上應走出盡可能避免吸痰的誤區,而應注重提高吸痰的效果。吸痰時輔以膨肺,能快速充分打開萎陷肺泡,增加肺容積,降低氣道壓力,改善肺順應性,減少吸痰所導致的缺氧,且操作簡單,易于實施,具有良好的經濟和社會效益,值得臨床推廣應用。

[1] Guglielm inotti J,Desmon ts JM,Dureuil B,et a l.Effects of tracheal suctioning on respiratory resistances in mechanically ventilated patients[J].Chest,1998,113(3):1335-1338.

[2] Baun MM,Stone KS,Rogge JA.Endotracheal suctioning:Open versus closed with and without positive end expiratory pressu re[J].Crit Care Nu rsing Quarterly,2002,25(2):13-26.

[3] Birgitta A,Carl-Johan W,Erkki H,et al.Side effect of endotracheal suction in p ressu re and volum e controlled ventilation[J].Chest,2004,125(3):1077-1080.