高頻振蕩器在大容量全肺灌洗治療塵肺中的應用研究1)

彭文玲,鄧向陽,何劍莉,李 娟,肖艷鴻

大容量全肺灌洗(w hole-lung lavage,W LL)是治療塵肺的有效方法之一,但由于灌洗量大,灌洗時間長,殘液存留多,術后易發生咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等并發癥。高頻振蕩器以往多用于大容量肺灌洗治療肺泡蛋白沉積癥的術中輔助振蕩,用于塵肺病的輔助振蕩報道較少。我院自2008年8月起使用高頻振蕩器輔助大容量全肺灌洗,使病人的術后并發癥大為減少,恢復時間縮短,取得了較好的效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月—2010年2月在我院行單側分期大容量全肺灌洗治療塵肺且符合納入標準的住院病人125例(250側),均為男性,年齡35歲～61歲(45.85歲±7.54歲);體質量 46 kg～74 kg(60.56 kg±7.56 kg);均為Ⅰ期、Ⅱ期塵肺病人。排除標準[1]:年齡≥65歲,合并有活動性肺結核、胸膜下有直徑大于2 cm的肺大泡、重度肺功能低下、重度肺氣腫、嚴重氣管及支氣管畸形、合并心腦肝腎等主要臟器嚴重疾病或功能障礙、凝血機能障礙、惡性腫瘤或免疫功能低下、近期內伴有咯血或氣胸病史者。剔除未完成雙側肺灌洗病例。全部病例術前均簽署知情同意書,按住院順序隨機分為試驗組和對照組。兩組病人年齡、體質量、塵肺期別、病情比較差異無統計學意義(P>0.05),資料具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組病人均在靜脈吸入復合全身麻醉下經雙腔氣管插管行單側大容量全肺灌洗。一般先灌洗病變較重側肺臟,若兩側病變無明顯差異,則選擇容量較小的左側肺。灌洗時病人取患側稍低的10°～15°傾斜臥位,將三通管一端連于灌洗瓶,一端連于負壓吸引瓶,另一端連于灌洗側肺。灌入液為預溫至37℃的生理鹽水,每次灌入 500 m L～1 000 m L,至快溢出時為止。用8 0 mmH g～1 00 mm Hg(1 mmH g=0.133 kPa)負壓吸引灌洗液,觀察回收液顏色,反復灌洗10次～15次,直至回收液由黑色渾濁逐漸變為無色澄清為止。記錄灌洗時間和回收液總量。1周后行另一側肺灌洗。對照組每次灌入生理鹽水后立即予負壓吸引灌洗液,術者和巡回護士用手反復叩擊灌洗側胸廓。試驗組在負壓吸引灌洗液的同時,用高頻振蕩器(G2000型,珠海黑馬醫學儀器有限公司生產)對病人灌洗側胸郭實施物理振蕩,調節振蕩頻率為20 Hz～30 Hz。

1.2.2 觀察指標 依據國家“八五”攻關《矽肺治療研究》課題組的設計方案,分別于灌洗前和灌洗后5 d對病人臨床癥狀(咳嗽、咳痰、胸悶、活動受限)進行綜合評分。 ①咳嗽:“-”無咳嗽;“+”輕度咳嗽,間斷咳嗽,不影響正常生活活動;“++”中度咳嗽,介于輕度和重度咳嗽之間;“+++”重度咳嗽,晝夜頻咳或劇烈咳嗽,影響活動和睡眠;②咳痰:“-”無痰;“+”少量痰,晝夜痰量10 m L～50 m L;“++”中等量痰,晝夜痰量51 m L～ 100 m L;“+++”大量痰,晝夜痰量100 m L以上;③胸悶、活動受限:“-”活動不受限;“+”輕度受限,日常工作生活時有癥狀;“++”中度受限,稍有活動就有癥狀;“+++”重度受限,休息時也有癥狀。每個“+”計1分,進行組間和組內比較。以日本捷斯特(CHEST)肺功能儀作為檢測儀器,對灌洗前后每分鐘最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)、一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)等指標進行組間和組內對比分析。觀察比較兩組病人住院時間。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件對數據進行統計學處理,計量資料用均數±標準差(x ±s)表示,采用配對t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果(見表 2～表4)

表2 兩組病人灌洗時間、灌洗量及殘余量比較(x ±s)

表3 兩組病人灌洗前后肺功能比較(x±s)

表4 兩組病人灌洗前后臨床癥狀綜合評分及住院時間比較(x±s)

3 討論

3.1 大容量全肺灌洗術后殘液多,不良反應發生率高 大容量全肺灌洗是近20年來逐步發展成熟的一種治療塵肺的新技術,是以機械的方法有效地沖洗肺泡腔和細支氣管內殘存的粉塵、吞塵巨噬細胞及其產生的炎癥因子、致纖維化因子等,清除了抑制肺巨噬細胞功能的肺內物質,阻斷了惡性循環,使有功能的肺巨噬細胞重新出現,起到去除病因、緩解癥狀、改善呼吸功能、延緩病變發展的效果,有較好的遠期療效[2]。本研究顯示,兩組病人灌洗后肺功能及臨床癥狀綜合評分與灌洗前比較,均有顯著改善(P<0.05或P<0.01)。但由于大容量全肺灌洗量大且灌洗時間長,術畢經純氧正壓通氣和負壓吸引后,肺內仍可殘留一定量的灌洗液,術后肺組織處于一過性充血水腫狀態,肺泡腔內炎性滲出物增多,易發生咳嗽、咳痰、胸悶、氣促或活動受限、呼吸困難等并發癥[3],且不良反應的發生率隨灌洗液殘余量的增加而增高[4],從而嚴重影響了灌洗肺的復張和呼吸功能的恢復。

3.2 高頻振蕩器輔助灌洗可以提高治療效果,減少并發癥 為了減少大容量全肺灌洗術后殘余液體量,以往多采用人工的方法,在灌洗過程中對灌洗側胸廓進行叩擊。人工叩擊通常由術者或巡回護士實施,勞動強度大,難以持續,且有強弱程度不易掌握等缺點,常致叩擊無效或效果不佳,且易發生局部皮下出血、術后胸痛等并發癥。高頻振蕩器是一種肺部輔助排痰物理治療儀。根據物理定向叩擊原理,高頻振蕩器在應用過程中會對胸廓產生振動和叩擊作用,振動可致支氣管擴張,氣道通過性增強,使細支氣管內液體流出增加;叩擊可使肺泡內粉塵及炎癥因子松弛、擊碎并脫落,同時它20 Hz～30 Hz的使用頻率和人體組織的自然頻率相近,具有很好的深穿透性,能傳導到肺深部組織,作用于深部的細小氣道;并且可以保證頻率恒定,力量持續平穩,避免了人工叩擊的缺點,從而使灌洗更充分,并減少了灌洗液殘余量,減輕了術后肺組織的充血水腫以及炎性滲出物的分泌[5],提高了灌洗效果。本研究顯示,試驗組左、右側肺的殘余量分別為596.43 m L±250.00 m L、682.14 m L±147.41 m L,對照組左、右側肺的殘余量分別為685.71 m L±151.91 m L、753.57m L±215.28 m L,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。在灌洗后咳嗽、咳痰、胸悶、氣促或活動受限、呼吸困難等癥狀的改善方面,試驗組亦明顯優于對照組(P<0.05),說明大容量全肺灌洗術中使用高頻振蕩器可以提高治療效果,有效降低或減輕術后并發癥的發生。

3.3 高頻振蕩器輔助灌洗可以縮短住院時間 研究還顯示,試驗組住院時間為16.94 d±1.57 d,對照組為18.31 d±2.02 d,兩組比較差異有統計學意義(P<0.01);且灌洗后試驗組 MVV、FVC、FEV1肺功能指標的改善明顯優于對照組(P<0.05),均說明大容量全肺灌洗術中使用高頻振蕩器可以使病人術后恢復加快,住院時間縮短。

[1] 陳志遠,張志浩,車審言,等.大容量全肺灌洗術醫療護理常規及操作規程[M].北京:北京科學技術出版社,2004:4-12.

[2] 陳志遠,張志浩,車審言,等.大容量全肺灌洗治療塵肺病十二年回顧[J].中國療養醫學,2003,12(1):28-32.

[3] 代紅松.鹽酸氨溴索對塵肺并發慢性支氣管炎病人大容量肺灌洗術后療效觀察[J].中華勞動衛生職業病雜志,2007,25(9):565-566.

[4] 段建勇,陳剛,馬國宣.大容量全肺灌洗術中灌洗液殘余量的影響因素[J].中華勞動衛生職業病雜志,2008,26(1):48-50.

[5] 張玉香.全肺灌洗治療肺泡蛋白沉積癥病人的護理[J].中國實用護理雜志2008,24(6):24-25.