缺血預適應與痰證、血瘀證缺血性卒中預后的關系

王 樂,陳志剛,孟繁興,李學軍,蔡英麗,馬麗珍

缺血預適應(ischemic preconditioning,IP)是由M urry等[1]學者提出的一個概念,是指對1次或多次短暫性缺血及灌注的適應性反應,提高組織對之后較長時間缺血及再灌注的耐受力。短暫性腦缺血發作(TIA)是臨床常見的腦血管疾病之一,作為腦缺血耐受的臨床模型,其對缺血性卒中的預后影響報道不一,Moncayo等[2]觀察到,之前有過 TIA且持續10 min～20 min的患者,TIA對之后的缺血性卒中有較好神經保護作用,患者預后好于之前無TIA或有TIA但持續時間短于10 min或超過20 min患者。而缺血性卒中中醫辨證以痰證、血瘀證者多見,這些證型與缺血預處理的關系如何,以及對卒中的遠期預后有無影響,現就此問題分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 來源于2008年7月—2009年8月北京中醫藥大學東方醫院、北京中醫藥大學附屬東直門醫院、北京人民醫院、天津中醫藥大學第二附屬醫院、山東中醫藥大學附屬醫院、長春中醫藥大學附屬醫院、河北中醫藥大學附屬醫院、煤炭總醫院的患者。

1.2 診斷標準 中醫診斷標準依據國家中醫藥管理局全國腦病急癥科研協作組制訂的《中風病診斷療效評定標準(試行)》[3]《中風病辨證診斷標準(試行)》[4],西醫診斷標準依據 1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[5]的急性腦梗死診斷標準。

1.3 既往TIA發作判定標準 參考1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[5]中的TIA標準。

1.4 納入標準 符合中醫中風診斷;符合西醫急性腦梗死診斷;發病72 h以內;年齡35歲以上,80歲以下者;NIHSS評分4分～25分患者。

1.5 排除標準 經檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者;精神病者;嚴重的肢體障礙或意識障礙不能配合者;有血液病病史或正在服用抗凝藥物者。

1.6 治療方法 全部患者按照急性腦梗死予抗凝、抗血小板聚集、營養腦組織治療,顱內高壓時予以脫水利尿治療。

1.7 經顱多普勒超聲TCD(檢查)采用德國DWLMDT型經顱多普勒超聲診斷儀,記錄各檢測血管的收縮期峰速(Vp)、平均流速(Vm)、脈動指數(PI),并觀察頻譜形態、血流方向等。

1.8 隨訪 對入選患者記錄發病后3個月時的BI(barthal Index)。對所有入組腦梗死患者隨訪3個月,評價發病后3個月時的 BI,規定BI分數0～85分為預后較差,90分～100分為預后較好。

1.9 證候要素判斷方法 根據《中風病辨證診斷標準(試行)》[4]提取證候要素。調查前對各單位相關填表人員進行培訓,按統一的病例調查表、報告表填寫相關內容,包括一般項目、現病史、入院時的四診信息、理化檢查、治療情況等。資料完成后采取雙人雙錄入法進行數據采集,以保證數據的準確性。中醫證候根據中醫藥管理局腦病急癥科研組所制定的“中風病辨證診斷標準(試行)”,按照證候要素賦分,并根據總分≥7分該證候要素(痰、血瘀)成立,7分～14分為輕度,15分～22分為中度,≥23分為重度。

1.10 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行處理。各項指標中,計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用卡方檢驗對計數資料進行分析。

2 結 果

2.1 一般資料 患者以60歲以上老年人為主,性別構成比例無統計學意義;體重指數(BMI)大于亞洲人平均指數(25),發病時間平均 23.82 h,既往存在 TIA發作者28例(5.6%)。

2.2 辨證類型分布 血瘀證109例(44.49%),非痰非血瘀證78例(31.84%),痰證 58例(23.67%)。研究中存在證類相兼的情況,多數患者存在二證或者三證相兼。

2.3 缺血預適應與痰、血瘀證的比較 既往發作過TIA的患者,辨證屬痰證15例、血瘀證13例,經卡方檢驗,差異無統計學意義。

2.4 缺血預適應與顱內血流變化情況 患者入院時TCD與既往TIA發作情況進行比較發現,既往發生過TIA者,左大腦中動脈、左大腦前動脈、基底動脈流速均低于既往無TIA者(P＜0.05),且流速在正常范圍內。詳見表1。

表1 缺血預適應與顱內血流變化情況比較(±s)

表1 缺血預適應與顱內血流變化情況比較(±s)

組別 n 左大腦中動脈 右大腦中動脈 左大腦前動脈VS PI VS PI VS PI既往無 TIA組 151 89.32±11.29 1.25±0.33 112.60±6.17 2.17±0.37 96.44±4.27 1.08±0.17既往 TIA 組 28 78.13±7.231) 1.17±0.10 85.52±6.17 2.02±0.41 89.47±5.121) 1.16±0.24組別 右大腦前動脈 左大腦后動脈 右大腦后動脈 基底動脈VS PI VS PI VS PI VS PI既往無 TIA組 21.22±8.09 1.21±0.44 33.67±1.23 2.48±0.33 35.16±29.11 1.09±0.78 52.17±0.37 1.24±0.11既往 TIA 組 76.2±11.77 1.22±1.90 44.33±1.42 1.33±0.16 42.12±7.19 1.77±0.12 43.23±9.91) 0.09±1.12與既往無TIA組比較,1)P＜0.05

2.5 缺血預適應與缺血性卒中預后關系 對患者的BI預后評判等級與入院時中醫辨證進行比較,既往TIA發作過患者,痰證、血瘀證預后無統計學意義(P＞0.05);既往無TIA發作者,痰證、血瘀證預后也無明顯差異,但既往曾發生過TIA者預后(35.7%)好于無 TIA者(23.8%)。詳見表2。

表2 缺血預適應與缺血性卒中預后關系比較

3 討 論

既往有TIA發作者與無TIA發作者相比,提供大腦前后循環的血流峰值流速明顯減低,這一結果提示,TIA發作可能激發了缺血保護機制,而缺血性中風發作時,機體存在一定耐受能力,因此血流速度無明顯增加;遠期預后結果分析(BI評分)也提示,既往無TIA發作者,雖然痰證與血瘀證的分布無統計學意義(P＞0.05),然而,病情恢復較有TIA發作者差。TIA發作,可增加腦局部血流量,或增加腦組織缺氧耐受,進而對腦缺血起保護作用。TIA發作在合理的時間窗內可產生神經保護作用,能縮小梗死范圍,減輕臨床癥狀,改善腦梗死患者的近期預后[7,8]。腦儲備能力的研究越來越多地受到人們的重視,它是一種機體內源性抗缺血缺氧機制。輔助打開一二級側支循環,促進梗死灶周圍血管新生即三級側支代償,對于挽救半暗帶,促進神經功能恢復具有重要意義[9,10]。在發病表現方面來看,既往無TIA者,起病后癥狀較重,中醫辨證以痰證為主,而既TIA發作者,血瘀證居多,提示介于缺血預適應與卒中發生之間,存在著長期的血瘀狀態,正是這種缺血狀態,使得機體遭遇更為突然、短暫的缺血條件時,應激反應更小一些。

[1]Murry CE,Jennings RB,Reimer KA.Preconditioningwith ischemia:A delay of lethal cell injury in ischemic myocardium[J].Circulation,1996,74:1124-1136.

[2]Moncayo J,de FreitasGR,Bogousslavsky J,et al.Dotransient ischemic attacks have a neuroprotective effect[J].Neurology,2000,54(11):2089-2094.

[3]國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準(試行)[J].北京中醫藥大學學報,1996,19(1):55-56.

[4]國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病辨證診斷標準(試行)[J].北京中醫藥大學學報,1994,17(3):64-66.

[5]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中國實用內科雜志,1997,17(5):312.

[6]Hoy te LC,Papadakis M,Barber PA,et al.Improved regional cerebral blood flow is important for the protection seen in a mouse mo del of late phase ischemic preconditioning[J].Brain Res,2006,1121:231-237.

[7]Kate F,Jonathan M,Richard McManus,et al.Protocol fo r past BP:A randomised controlled trial of different blood pressure targets for people with a history of stroke of transient ischaemic attack(TIA)in primary care[J].BMC Cardiovascular Disorders,2010,10:37.

[8]PROGRESS Collaborative Group:Randomised trial of a perindoprilbased BP lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack[J].Lancet,2001,358:1033-1041.

[9]Evan L,Thacker SM,Kerri LW,et al.Short term and long term risk of incident ischemic stroke after transient ischemic attack[J].Stroke,2010,41(2):239.

[10]Giles MF,Rothwell PM.Risk of stroke early after transient ischaemic attack:A systematic review and meta-analy sis[J].Lancet Neurol,2007,6:1063-1072.