芪棱湯對急性腦梗死患者血中同型半胱氨酸濃度及神經功能缺損評分的影響1)

張思為,鄧世芳,何 綱,蘇 崢,景光光,山林林,蔣紅玉

腦梗死系指腦供應血管由于各種原因引起相應血管的閉塞,并由此產生血管供應區腦功能損害和神經癥狀的一群臨床綜合征。是臨床上的常見病、多發病,占全部腦血管病的59%～85%。高同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)血癥是腦梗死的獨立危險因素[1]。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2008年2月—2011年2月在深圳市人民醫院、深圳市第二人民醫院及深圳市羅湖區中醫院住院的患者100例。按1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的腦梗死診斷標準[2],經頭顱CT或MRI證實,排除腦出血、嚴重心、肝、腎功能不全及有感染、出血傾向患者。隨機分為治療組和對照組,各50例。治療組男27例,女 23例,年齡47歲～76歲(65.1歲±8.9歲);對照組男28例,女22例,年齡46歲～77歲(64.5歲 ±9.5歲)。發病時間均在3 h～48 h。兩組性別、年齡、病程、神經功能缺損程度、并發癥比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組根據病情適當予抗血小板聚集,適當脫水降顱壓,給予神經細胞營養劑,控制血壓、血糖、血脂等常規綜合治療。治療組給予芪棱湯(黃芪、桑椹、天花粉、三棱、水蛭等),每日1劑,水煎服,早晚分服。隨癥加減:陰虛風動型加生地黃、女貞子、白芍、枸杞子;氣虛血瘀型加大益氣活血藥物用量;風痰阻絡型加膽南星、竹瀝、法半夏;肝陽暴亢型加天麻、鉤藤、石決明、生牡蠣。兼腹實者加生大黃、枳實;口眼歪斜者加白附子、膽南星、僵蠶;語言不利者加石菖蒲、遠志、木蝴蝶。對照組給予補陽還五湯(黃芪、赤芍、當歸、地龍、桃仁、川芎、紅花)加減,煎服方法同治療組。兩組療程均為28 d。兩組于用藥期間監測血尿常規、肝腎功能、凝血功能等,觀察各種可能的藥物不良反應。

1.3 神經功能缺損評分評定 采用全國第四屆腦血管病學術會議通過神經功能缺損評分標準[3],兩組分別于治療前與治療后第28天進行評分。

1.4 Hcy濃度測定 患者于服藥前及療程結束次日清晨空腹采靜脈血3 mL,置于含有2%乙二胺四乙酸二鈉5 mL試管中。

4℃,3 000 r/min離心,分離血漿,采用熒光偏振免疫法,使用美國Abbott公司全自動免疫發光分析儀。質量控制:采用該公司提供的Hcy標準樣品為對照,對其作穩定性檢驗。

1.5 統計學處理 應用SPSS 13.0軟件處理,計量資料以均數±標準差(±s)表示。兩組間比較采用t檢驗,相關性檢驗采用Pearson相關分析。

2 結 果

2.1 兩組神經功能缺損評分 治療前兩組神經功能缺損評分無統計學意義(P＞0.05);治療后治療組神經功能缺損評分的效果值比對照組更高(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后神經功能缺損評分(±s)分

表1 兩組治療前后神經功能缺損評分(±s)分

組別 n 治療前 治療后 效果值治療組 50 23.86±3.75 11.16±5.402) 12.70±4.191)對照組 50 24.22±3.48 16.36±5.712) 7.86±4.09與對照組比較,1)P＜0.01;與本組治療前比較,2)P＜0.01

2.2 兩組Hcy濃度 治療前兩組及Hcy濃度差異無統計學意義(P＞0.05),治療后兩組Hcy濃度均明顯降低;治療組Hcy濃度的效果值比對照組更高(P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后Hcy濃度(±s)μ mol/L

表2 兩組治療前后Hcy濃度(±s)μ mol/L

組別 n 治療前 治療后 效果值治療組 50 20.08±6.30 11.24±4.032) 8.83±4.211)對照組 50 19.52±5.42 13.14±3.742) 6.38±3.47與對照組比較,1)P＜0.01;與本組治療前比較,2)P＜0.01

2.3 相關分析 腦梗死神經功能缺損評分與Hcy濃度呈正相關(r=0.376,P＜0.01);神經功能缺損評分的效果值與Hcy濃度的效果值呈正相關(r=0.766,P＜0.01)。

2.4 安全性觀察 用藥期間未見明顯血壓升高、肝腎功能損害、血尿常規及凝血功能異常、過敏等不良反應。

3 討 論

高Hcy導致腦梗死的機制涉及眾多環節,血漿同型半胱氨酸水平升高,可損傷血管內皮功能[4]、促進血管平滑肌細胞增殖[5]、影響血脂代謝[6]、促進血小板功能黏附聚集[7]、激活炎性因子[8]等,這些均可使動脈發生粥樣硬化,最終導致腦梗死的發生。多項研究發現[9,10],Hcy濃度高的腦梗死患者病情重、預后差。此外,高Hcy血癥是腦梗死復發的一個獨立危險因素[11]。因此治療高Hcy血癥是預防和治療腦梗死的重要治療手段。現階段西醫治療高Hcy血癥的藥物主要是Hcy代謝的輔助因子如:葉酸、維生素B6、維生素B12、甜菜堿等,但國外研究顯示,葉酸、維生素B6、維生素B12可降低患者血漿 Hcy濃度,但不能減少卒中的發生和死亡[12]。

腦梗死屬于中醫“中風”的范疇。其基本病機為氣陰虧虛,瘀血內結、閉阻腦絡。蔣紅玉教授仿補陽還五湯之義,在運用益氣活血法基礎上,依周學海“增水行舟”之意,加用滋陰生津之品,組成益氣養陰活血方劑芪棱湯。芪棱湯以黃芪、三棱為君,黃芪入肺經提升胸中大氣,令氣足以帥血行;補脾氣亦使血得統攝。三棱破血祛瘀,化瘀滯之血栓;兼以行氣,使氣補而不滯,周流不息。臣以水蛭、花粉。水蛭功專破血祛瘀,其力峻效宏,重用之以速通脈道。花粉性甘寒,生津滋陰,除血中之燥,流利脈絡。桑椹滋陰養血,且入肝腎以補下焦之虧虛。活血之品得補氣之藥則活血之功倍。補氣之品伍行氣之藥則補而不滯。辛燥之物得甘寒之品則血活而不燥,化瘀而不傷正氣。諸藥合用以達到益氣養陰,活血通痹,疏通腦絡之功效。本方選用的活血藥皆為破血之品。其溶栓之功效顯著,意在速通血脈,使腦髓得以濡養。本方養陰藥不選常用的沙參、麥冬之類,亦另有深意。天花粉除養陰生津外,具有較好的活血化瘀之功。《神農本草經》載“續絕傷”,《名醫別錄》謂“通月水”,《日華子本草》認為天花粉能“生肌長肉,消撲損瘀血”,說明本品主治跌打損傷,有化瘀之功。近代名醫張錫純在其《醫學衷中參西錄》中,曾記載有用天花粉治療跌撲腰痛的病案,并指出:“世人只知天花粉為清熱生津藥,而不知其能消瘀血也”。肝腎陰虛是中風病的根本,用桑椹以填補肝腎之虧;瘀血易去而新血難生,故用桑椹養血生新。

芪棱湯治療腦梗死有著較好的臨床療效[13],可以通過多途徑抑制線粒體介導的卡配因依賴的細胞凋亡通路,從而減少缺血半暗帶區的神經元凋亡[14-17];通過調節梗死邊緣區腦細胞膠質細胞原纖維酸性蛋白(GFAP)的表達[18];抑制核因子-κ B(NF-κ B)的活性,下調細胞間黏附分子-1(ICAM-1)的表達,抑制缺血再灌注后的炎癥反應等[19],多個環節來減少腦缺血再灌注損傷。芪棱湯還可通過促進神經干細胞的增殖[20],恢復受損的神經功能。

在本研究中,芪棱湯能明顯改善神經缺損評分,效果值高于對照組(P＜0.01)。芪棱湯與補陽還五湯干預均可降低血中Hcy的濃度,治療前后比較差異均有統計學意義(P＜0.01),且芪棱湯組的效果值大于對照組(P＜0.01)。用芪棱湯和補陽還五湯干預腦梗死患者后,神經缺損評分效果值與Hcy濃度的效果值之間呈正相關。中藥在降低血Hcy濃度的同時,可改善腦梗死患者神經缺損評分,且芪棱湯的效果優于補陽還五湯。

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