介入化療加栓塞治療聯合二期手術治療中晚期肝癌的效果觀察

丁 勇，李長波，王予東，邱 娜

原發性肝癌居中國惡性腫瘤發病率第二位［1］，發病人數占全世界肝癌總人數的55%［2］。由于其起病隱匿、容易擴散，患者就診時往往已經處于中晚期，失去了最佳手術機會。因此，對肝癌患者進行動脈插管、介入化療加栓塞治療 (transcatheter arterial chemo embolization，TACE) 成為首選的治療方法［3］。但通過 TACE，癌腫減小具備二期手術條件后是選擇手術治療還是繼續化療是一個新的問題［4］。本研究旨在了解TACE后手術與否與患者預后的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取開封市淮河醫院2000—2005年收治的不能直接手術的中晚期肝癌患者128例，經過2～3次TACE后獲得二期手術切除的機會。其臨床表現、影像學檢查及實驗室檢查結果均符合原發性肝癌的臨床診斷標準。TACE前行Child－Pugh評分，按 Okuda分期標準［5］，術前分為:OkudaⅠ期70例，OkudaⅡ期58例，OkudaⅢ期0例。

其中60例患者行二期手術切除 (A組)，另外68例由于各種原因如懼怕手術、經濟困難或肝功能失代償等而繼續行TACE(B組)。A、B組 OkudaⅠ期、Ⅱ期的患者，其性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤數目等一般資料間有可比性 (見表1、2)。

1.2 儀器與設備 (1)美國通用電氣公司數字減影血管造影X線機LCV+和Yashiro導管;(2)高壓注射器;(3)5 F鞘組、180 cm導絲、Yashiro、RH導管、微導管、多功能導管。

1.3 方法

1.3.1 TACE均采用Seldinger法，將導管超選擇性插入腫瘤供血動脈，采用聯合用藥:吡柔比星20～40 mg+絲裂霉素4～8 mg+卡鉑200～400 mg，并用超液化碘油與化療藥物乳化后注入靶血管。碘油用量根據腫瘤大小而定，即碘油用量(ml) =腫瘤直徑 (cm) ×1.5。腫瘤直徑＞3 cm者，再用1 mm3明膠海綿顆粒栓塞。發現肝動脈－肝靜脈瘺 (HAHVS)及肝動脈－門靜脈瘺 (HAPVS)者，先用明膠海綿或聚乙烯醇 (polyvinyl alcohol，PVA)將瘺栓塞。術后患者均給予對癥、護肝等治療。對于常規導管選擇性插入困難者，選用3 F的微導管。

1.3.2 復查與隨訪 A、B組均于術后1個月、3個月、6個月、1年復查CT、B超、甲胎蛋白 (AFP)水平及肝功能;A組術后6個月，B組末次TACE 6個月后每2個月記錄一次患者的一般情況。不能來院者按統一設計的隨訪表通過電話或信函隨訪。

1.4 統計學方法 使用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，組間生存率比較采用Log－rank檢驗法近似法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組患者平均行TACE 2.6(1～5)次，末次TACE后平均38(30～139)d行手術切除，切除標本均送病檢;B組68例患者僅行TACE，平均4.8(3～9)次。

2.1 生存率比較 A組與B組患者1～2年的生存率比較，差異無統計學意義(χ2=0.65，P＞0.05)，中位生存期分別為30個月和28個月;但兩組的3年以上生存率間差異有統計學意義 (χ2=2.57，P＜0.05)，提示TACE后如果能及時進行二期手術治療，能夠有效地提高患者長期生存的概率。同時兩組3年以后生存率均下降緩慢，說明3年生存率可以作為肝癌患者長期生存的指標 (見表3、圖1)。

2.2 按Okuda分期分析 A組的OkudaⅠ期患者生存率顯著高于B組，差異有統計學意義 (χ2=8.64，P＜0.05，見表4);而A組OkudaⅡ期的患者生存率與B組比較，差異無統計學意義 (χ2=3.71，P＞0.05，見表5)。

3 討論

TACE作為治療中晚期肝癌患者的首選方法，目前已得到廣泛的應用。本次研究發現，患者TACE后如果具備手術切除腫瘤條件，應及時進行手術治療。TACE后手術治療可以有效提高患者生存的機會，3年及3年以上生存率均顯著高于未經手術治療的患者。但經手術治療的患者3年以內生存率雖略高于未經手術治療的患者，但差異無統計學意義。可能是因為患者人數較少等原因，有待今后進一步研究。本研究比較獲得二期手術切除機會的患者選擇二期手術和繼續TACE的療效，結果發現A組OkudaⅠ期患者的生存率顯著高于B組;而兩組OkudaⅡ期患者的生存率間無顯著差異。提示TACE后OkudaⅠ期患者應積極手術切除。而其他各期肝癌包括術后的患者可根據病情繼續行TACE。由于TACE后仍有多數患者有腫瘤細胞殘存［6－7］，所以 TACE后適時行二期手術切除是有必要的，但是對于相對晚期或肝功能較差的患者，手術切除將可能導致肝功能嚴重失代償，或使患者死于術后并發癥。TACE雖是姑息療法，但能抑制腫瘤的生長，延長患者帶瘤存活時間，故本研究主張對OkudaⅡ期患者繼續行TACE，而不主張進行二期手術治療。對肝癌患者應提倡TACE綜合治療: (1)亞肝段的TACE，用微導管技術在肝動脈的亞肝段支注入碘化油乳劑使病灶充滿碘油，并溢入瘤周的門靜脈的小分支，可引起肝癌所在肝亞段完全性缺血壞死。對腫塊＜3 cm的肝癌因供養動脈較細，可不加明膠海綿;直徑＞3 cm的腫塊，要加明膠海綿栓塞，這樣可防止瘤灶內的碘油被近端肝動脈血流沖洗而流失。(2)TACE的次數不能無限制，要考慮到化療藥物的副作用及患者的耐受力，應依據病情兩者兼顧選擇。

表1 A、B組OkudaⅠ期患者首次TACE前一般資料的比較Table1 Comparison of general data of OkudaⅠpatients before TACE between the two groups

表2 A、B組OkudaⅡ期患者首次TACE前一般資料的比較Table2 Comparison of general data of OkudaⅡpatients before TACE between the two groups

圖1 A、B兩組患者的生存曲線Figure1 Survivorship curve of group A and group B

表3 A、B兩組患者生存時間及生存率比較Table3 Comparison of survival years and survival rates between group A and group B

表4 A、B兩組OkudaⅠ期患者生存時間及生存率比較Table4 Comparison of survival lengths and survival rates of OkudaⅠpatients between the two groups

表5 A、B兩組OkudaⅡ期患者生存時間及生存率比較Table5 Comparison of survival lengths and survival rates of OkudaⅡpatients between the two groups

1 El－Serag HB，Rudolph KL.Hepatocellular carcinoma:epdidemiology and molecular carcinogenesis［J］.Gastroenterology，2007，132(7):2557－2576.

2 Wang JH.Interventional therapy for hepatocellular careinoma［J］.Journal of Interventional Radiology，2005，13(10):721－723.

3 Parkin DM，Bray F，Ferlay J，et al.Global cancer statistics，2002［J］.CA Cancer J Clin，2005，559(2):74－108.

4 Malagari K，Alexopoulou E，Chatzimichail K，et al.Transcatheter chemoembolization in the treatment of HCC in patients not eligible for curative treatments:midterm results of doxorubicin－loaded DC bead［J］.Abdominal Imaging，2008，33(5):512－519.

5 楊秉輝，任正剛，夏景林，等.原發性肝癌臨床分期的研究［J］.中國臨床醫學，2001，8:581－582.

6 Poon RT，Fan ST，Ng IO，et al.Difference risk factors and prognosis for early and late intrahepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinoma［J］.Cancer，2000，83(3):500－507.

7 馬晴，呂慧，王燕等.三維適形放療聯合肝動脈栓塞化療治療原發性肝癌療效的META分析［J］.疑難病雜志，2009，8(12):718.